ACNÉ

Traitement général des formes sévères d’acné

Dans les formes plus sévères d’acné (acné nodulaire, acné conglobata ou acné susceptible d'entraîner des cicatrices définitives), on utilise l’isotrétinoïne sous forme orale. Ce traitement, qui ne peut être initialement proposé que par des dermatologues, est doté d’une action anti-inflammatoire dans le derme et réduit fortement l’activité des glandes sébacées, ce qui lui permet d’être en général très efficace (disparition initiale des lésions jusque dans 80 % des cas). Toutefois, l’usage de ce médicament connaît d’importantes limitations. Il est en effet très toxique pour le fœtus, chez lequel il peut être responsable de malformations graves du système nerveux, du système cardio-vasculaire... Cela impose de proposer une contraception aux jeunes filles et femmes acnéiques recevant de l’isotrétinoïne et de vérifier chaque mois l’absence de grossesse. Chez les patients traités des deux sexes, il faut contrôler l’apparition d’une souffrance hépatique. Enfin, des antécédents de dépression contre-indiquent ce traitement en raison d’un risque suicidaire accru. Au mois de mai 2021, l’Agence nationale du médicament (ANSM) a émis plusieurs recommandations qui encadrent encore plus strictement la prescription d’isotrétinoïne : mise en place d’une consultation d’information préalable à la prescription pour que le patient ait un temps de réflexion ; prescription de préservatifs (remboursés), en plus de la contraception orale ; prescription de contraception d’urgence à toutes les femmes traitées en âge de procréer ; suivi mensuel chez tous les patients, y compris ceux de sexe masculin.

La prise en compte des antécédents dépressifs est d’autant plus importante que l’acné, en particulier sévère, est souvent associée à des troubles de l’humeur et à la dépression. Ce risque de dépression, mais aussi d’anxiété, a été confirmé dans plusieurs études internationales. Selon une étude de 2018, réalisée à partir d’une base de données de plus de 134 000 patients acnéiques, le risque dépressif serait augmenté au cours des cinq années suivant le diagnostic, avec un impact majoré la première année (+ 63 % de dépressions par rapport aux personnes sans acné). Même dans des acnés non sévères, les patients ont une qualité de vie altérée du fait de la dégradation de l’image de soi et du regard porté par les autres. L’accompagnement psychologique du patient acnéique, qu’il soit sous isotretinoïne ou non, est donc important.

La prescription d’une contraception n’a pas pour but de guérir les lésions d’acné, mais le choix du contraceptif peut avoir une incidence sur l’acné des jeunes filles et femmes acnéiques. En effet, certains contraceptifs hormonaux peuvent jouer un rôle nocif en contribuant à l’apparition d’un état d’hyperandrogénie. Les contraceptifs estro-progestatifs à base de lévonorgestrel, un progestatif de deuxième génération, ou éventuellement de norgestimate, sont recommandés. Si les lésions d’acné persistent malgré un traitement dermatologique bien conduit, certains dermatologues estiment qu’une option contraceptive peut consister (en l’absence de prise d’isotrétinoïne orale) en la prescription de médicaments à base d’éthinyl-estradiol et d’acétate de cyprotérone, une molécule antiandrogène. Mais l’administration d’acétate de cyprotérone expose à un risque thromboembolique (phlébites, embolies pulmonaires) voire de tumeurs cérébrales, et requiert donc une surveillance. Ces exemples sont développés pour traduire la complexité de la prise en charge médicale des acnés les plus sévères.

Des cicatrices d’acné peuvent persister après guérison. Le mieux serait de les prévenir en respectant les traitements et en ne manipulant pas les boutons. Ce n’est pas toujours évitable. Certaines cicatrices,[...]