ANÉVRYSMES ARTÉRIO-VEINEUX

Communications permanentes anormales entre une artère et une veine, les anévrysmes artério-veineux (ou mieux, fistules artério-veineuses), sont rares. Il existe deux types de fistules artério-veineuses : acquises et congénitales.

Les fistules acquises sont presque toutes d'origine traumatique : une artère et une veine voisine sont lésées. Il s'établit une communication entre elles qui s'organise par la suite : simple accolement, canal intermédiaire ou sac vasculaire où s'abouchent plusieurs vaisseaux. La plus grande partie du sang venant de l'artère (pression élevée) ne continue pas son trajet normal et passe directement dans le réseau veineux (basse pression). On en déduit la clinique : 1^o chute du débit artériel en aval défaut d'irrigation des tissus ; 2^o surcharge du réseau veineux (varices, œdème, cyanose) ; 3^o baisse de la pression artérielle à cause du court-circuit réalisé, augmentation du retour veineux au cœur et mécanismes compensateurs augmentant le débit cardiaque avec un risque d'insuffisance cardiaque à plus ou moins long terme.

L'examen montre la dilatation pulsatile de l'anévrysme avec à l'auscultation un souffle continu à renforcement systolique, et à la palpation une sensation de frémissement (thrill). L'artériographie permet d'aider au diagnostic et de prévoir les modalités chirurgicales. Les causes de ces fistules artério-veineuses sont :

Surtout une plaie pénétrante non explorée lors de sa survenue (articulation fémorale, articulation axillaire ou, au cou, fistule carotido-jugulaire). Le traitement doit dans ces cas conserver absolument l'axe artériel. En fait, l'exploration systématique de toute plaie susceptible d'intéresser un trajet artériel les a rendues rares.

Parfois, une fracture voisine : fistule carotido-caverneuse consécutive à une fracture de la base du crâne, de retentissement grave et de traitement neurochirurgical très difficile.

Parfois une ponction artérielle (pour pratiquer une exploration radiologique par exemple) et qui lèse la veine.

Lors de l'ablation chirurgicale d'un organe, la ligature en masse de son pédicule vasculaire met artère et veine en contact ; une fistule peut s'ensuivre.

Les fistules congénitales sont bien différentes. Elles seraient dues à une anomalie du développement embryonnaire des vaisseaux. Elles associent des malformations au niveau des petits vaisseaux et des capillaires (formation d'angiomes) et des troncs vasculaires (fistules vraies, souvent multiples et complexes, associées à des malformations veineuses). Elles peuvent être cutanées ou sous-cutanées, intramusculaires ou intraosseuses, localisées ou diffuses à tout un segment de membre. Cliniquement, elles sont découvertes souvent dans l'enfance et siègent surtout aux membres. On isole trois tableaux cliniques : le syndrome de Parkes-Weber, proche d'une fistule traumatique, ainsi que l'anévrysme cirsoïde, tuméfaction bosselée, battante, molle, siégeant surtout à la main ou au cuir chevelu, et le syndrome de Klippel-Trenaunay avec varices, lésions tégumentaire (angiomes, nævi vasculaires) et allongement et hypertrophie du membre atteint.

L'évolution est imprévisible, de la latence complète à l'évolution rapide : hémorragies, thromboses et insuffisance cardiaque, surtout pour les fistules diffuses et évolutives.

Le traitement est fonction d'un bilan très précis de l'étendue et du type des lésions. Il est plus souvent médical (contention veineuse, sclérose) que chirurgical (exérèse de lésions localisées, cure d'une fistule tronculaire, déconnexion vasculaire, traitement de l'allongement hypertrophique d'un membre). La guérison est rarement définitive, les récidives fréquentes. Dans certains cas extrêmes, l'amputation ne peut pas toujours être évitée.[...]