ANTICOAGULANTS
Ordonner les anticoagulants directs en première ou seconde intention ?
Anticoagulants oraux directs
Bristol-Myers Squibb; Janssen; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals
Les nouveaux anticoagulants directs sont prescrits aujourd’hui chez près de la moitié des nouveaux patients qui doivent recevoir un anticoagulant oral selon l’A.N.S.M. Certaines sociétés de médecins spécialistes, comme la Société européenne de cardiologie, estiment qu’ils doivent désormais être proposés en première intention chez la majorité des patients porteurs d’une fibrillation atriale en raison de leur meilleure sécurité d’emploi, liée notamment à un moindre risque d’hémorragies intracrâniennes, observé dans les essais cliniques qui ont permis à ces médicaments d’obtenir une autorisation de mise sur le marché. En revanche, la Haute Autorité de santé (H.A.S.) souhaite en réserver l’usage en seconde intention après les médicaments antivitamines K, considérant (comme elle l’a rappelé dans trois avis publiés en février 2012, mars 2012 puis juin 2013 à propos de trois de ces anticoagulants) qu’ils n’améliorent pas le service médical rendu. En outre, bien plus onéreux que les médicaments antivitamines K et fortement promus par les laboratoires pharmaceutiques fabricants, ces anticoagulants directs feraient l’objet d’« une flambée de prescriptions mal contrôlées » et pourraient être à l’origine d’un surcoût annuel de 150 millions d’euros d’ici à 2016 pour la Caisse nationale d’assurance-maladie.
Deux études pharmaco-épidémiologiques ont récemment été menées en conditions de « vie réelle » par la Caisse nationale d’assurance-maladie des travailleurs salariés (C.N.A.M.T.S.) et l’A.N.S.M. pour répondre à cette question cruciale de la sécurité des anticoagulants directs. Leurs résultats, qui ont été rendus publics le 2 juillet 2014, sont en fait plutôt rassurants, même si les deux agences insistent dans leurs conclusions sur « la très courte durée de suivi » des deux études effectuées. Ce qui nécessitera de poursuivre la surveillance des risques.
La première étude, Nacora (Nouveaux anticoagulants oraux et risques associés), conduite par la C.N.A.M.T.S. chez plus de 70 000 patients, révèle que l'instauration d'un traitement par anticoagulant direct (rivaroxaban ou dabigatran) n'entraîne pas, au cours des quatre-vingt-dix premiers jours de traitement, d'excès de risque hémorragique par rapport aux médicaments antivitamine K, dans les différentes indications thérapeutiques visées (fibrillation atriale, thrombose veineuse, embolie pulmonaire). Ces anticoagulants directs paraissent aussi avoir à court terme le même impact clinique que les médicaments antivitamine K (AVC, embolies, infarctus du myocarde) que les médicaments antivitamine K.
Le second essai, Nacora-Switch, réalisé par l’A.N.S.M. chez près de 25 000 malades, n'a pas non plus mis en évidence, après quatre mois de suivi, d'augmentation du risque d'événement hémorragique majeur ou de différence en termes d'événements cliniques lorsque des malades ont été passés d'un médicament antivitamine K à un médicament anticoagulant direct.
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Écrit par
- Corinne TUTIN : docteure en médecine, journaliste médicale
Classification
Médias
Caillot de sang (thrombus)
Steve Gschmeissner/ SPL/ AKG-Images
Sites d’action des médicaments anticoagulants
Encyclopædia Universalis France
Anticoagulants oraux directs
Bristol-Myers Squibb; Janssen; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals
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