APPENDICITE

Affection très fréquente, l'appendicite peut encore, de nos jours, avoir des conséquences graves. Anatomiquement, l'appendice peut être atteint à divers degrés : appendicite catarrhale, où l'appendice est simplement œdématié et hypervascularisé ; appendicite purulente (empyème appendiculaire) ; gangrène et perforation enfin. Les organes de voisinage (cæcum, intestin grêle, épiploon) vont réagir pour endiguer l'infection, créant ainsi un plastron puis un abcès. Au maximum, l'infection diffuse à toute la grande cavité péritonéale : c'est la péritonite généralisée. Les germes en cause sont divers, mais le colibacille est constamment retrouvé. Fait important, il n'y a pas de parallélisme étroit entre les lésions anatomiques et leur expression clinique.

La forme habituelle est l'appendicite aiguë de la fosse iliaque droite, chez l'adulte jeune. La douleur, d'abord épigastrique ou paraombilicale, se localise en quelques heures à la fosse iliaque droite. Elle s'accompagne de vomissements et de constipation. La température avoisine 38 ⁰C, la langue est chargée. À l'examen, l'abdomen est plat et « respire » normalement, mais avec un blocage à l'inspiration profonde. La palpation provoque une douleur et une défense (contraction musculaire réflexe) au niveau de la fosse iliaque droite et une douleur nette à la décompression de la paroi. Les touchers pelviens peuvent trouver une douleur haut située à droite. L'hémogramme montre en général une hyperleucocytose avec prédominance des polynucléaires neutrophiles, et les radios de l'abdomen, non nécessaires au diagnostic, pourraient montrer des niveaux hydroaériques régionaux, ou un exceptionnel stercolithe. L'intervention s'impose d'urgence.

L'évolution négligée peut se faire en quelques jours (parfois après une amélioration incomplète, souvent après un traitement antibiotique prescrit à tort) vers un plastron puis un abcès : douleurs pulsatiles, insomnies, arrêt complet du transit digestif, fièvre oscillante ; empâtement et douleur vive à la palpation. L'intervention s'impose, découvrant l'appendice au centre d'une collection purulente, cloisonnée par les organes voisins.

À un degré de plus, l'infection diffuse à toute la cavité abdominale : soit d'emblée, par perforation appendiculaire ; soit progressivement, par diffusion ; soit en deux temps après une accalmie ; soit secondairement par rupture d'un abcès. La douleur est brutale, violente, et vite diffusée à tout l'abdomen, la fièvre élevée, les vomissements et l'arrêt des gaz constants. À l'examen, l'abdomen ne « respire » pas ; la palpation découvre la contracture abdominale, signe fondamental (la paroi est dure, contractée en permanence, impossible à déprimer). Le toucher rectal réveille une violente douleur au niveau du cul-de-sac de Douglas. L'intervention est urgente ; ses suites ne sont pas toujours simples.

La péritonite putride est à mettre à part : l'état général du malade, très altéré, avec douleurs et souvent diarrhée, contraste avec la discrétion des signes à l'examen de l'abdomen. Elle correspond à un appendice gangrené et perforé. Très semblable cliniquement, l'appendicite dite toxique, qui n'existe que chez l'enfant, donne un tableau de septicémie à point de départ appendiculaire.

L'appendice peut se trouver congénitalement ailleurs que dans la fosse iliaque droite.

L'appendicite pelvienne, outre la fièvre, la douleur, les troubles digestifs, se manifeste par des signes d'irritation vésicale (mictions troublées et trop fréquentes ou au contraire rétention d'urines) et rectale (douleurs, envies pressantes). Elle évolue volontiers vers l'abcès du Douglas.

L'appendicite mésocœliaque[...]