ATHÉROSCLÉROSE

Causes et prévention de l'athérosclérose

À un degré supérieur de compréhension et d'intégration, un enjeu capital est de comprendre le génie évolutif de l'athérosclérose. Pour les tenants de la théorie inflammatoire, cela consiste à identifier les agressions qui allument et entretiennent la réaction de défense pervertie qui aboutit à l'édification d'une plaque, puis à son entrée dans le cycle des complications. Là gisent les véritables causes dont la correction doit aboutir à la maîtrise réelle de l'athérosclérose.

Dans le domaine des causes, l'épidémiologie prospective a fourni plus de renseignements solides et exploitables que la recherche de laboratoire. La technique consiste à examiner soigneusement un important échantillon de population puis à suivre ces individus sur plusieurs années, à l'affût des maladies cardio-vasculaires ischémiques qui ne manquent pas de survenir. Il est ainsi possible de discerner des relations entre ces maladies et certaines caractéristiques préexistantes, qui prennent alors le nom de marqueurs de risque. Certains marqueurs de risque artériel sont naturels et non modifiables : le sexe masculin, l'âge croissant, ou l'hérédité. D'autres, au contraire, peuvent être corrigés : des habitudes de vie comme la consommation de tabac, l'alimentation trop riche en calories ou en graisses saturées d'origine animale, la sédentarité ; des états pathologiques comme l'augmentation de la concentration sanguine du cholestérol (hypercholestérolémie), l'augmentation de la pression artérielle (hypertension), ou le diabète. De multiples autres marqueurs pourraient être cités, mais ils sont moins influents ou moins bien établis. La faiblesse de l'épidémiologie est qu'elle se limite à déterminer une relation d'association, et non de cause à effet, entre un marqueur et une maladie. Pour affirmer qu'un marqueur est un authentique facteur de risque, c'est-à-dire une cause, il faut démontrer que la correction du marqueur diminue la fréquence ou la gravité de la maladie. En s'en tenant à cette stricte exigence, le facteur de risque aujourd'hui le mieux établi dans l'athérosclérose est le cholestérol : on diminue le risque de la maladie coronaire en traitant l'hypercholestérolémie. Diabète et hypertension artérielle ont accédé plus récemment au rang d'authentiques facteurs de risque : ce sont des anomalies dont la correction améliore le pronostic de l'athérosclérose. En toute rigueur, pour les autres marqueurs de risque modifiables, les preuves d'un tel bénéfice sur l'athérosclérose sont actuellement moins convaincantes ou encore inexistantes.

L'excès de cholestérol est donc un des agents d'irritation qui concourt à la formation et à la progression des plaques d'athérosclérose. Nous tenons sans doute là un coupable de premier plan, et disposons de moyens efficaces pour le maîtriser. Il s'agit d'un progrès décisif, dont cependant toutes les implications n'ont pas encore été parfaitement définies. L'hypercholestérolémie est fréquente : en France, plus d'un adulte sur deux dépasse le seuil de cholestérolémie (2,2 g/l) au-delà duquel le traitement s'avère bénéfique pour les artères coronaires. La moitié de la population doit-elle être surveillée et traitée pour son cholestérol ? Les planificateurs de santé se trouvent confrontés à un délicat enjeu économique. De plus, le cholestérol n'est pas une explication complète de l'athérosclérose, c'est-à-dire une condition nécessaire et suffisante de la maladie : elle reste loin de disparaître complètement quand le cholestérol a été durablement abaissé ; elle peut frapper lourdement des malades dont le cholestérol est strictement normal ou même bas, et épargner de nombreuses personnes dont le cholestérol est élevé.[...]