AVC (accident vasculaire cérébral)

À la phase aiguë d'un AVC

Les mesures thérapeutiques à la phase aiguë d'un AVC comportent plusieurs volets : la prévention et le dépistage des complications, les traitements spécifiques, mais ensuite aussi la rééducation et la réadaptation fonctionnelle.

En ce qui concerne la prévention et le dépistage précoce des complications générales, celles-ci sont responsables de 35 à 50 p. 100 des décès à la phase aiguë des AVC, qu'il s'agisse d'infarctus ou d'hémorragies. Les complications les plus fréquentes sont les troubles de la déglutition qui exposent le patient aux pneumopathies d'inhalation, troisième cause de décès après AVC au cours du premier mois, les troubles urinaires (rétention aiguë ou infection urinaire), les complications thrombo-emboliques veineuses, et enfin les décompensations de comorbidités fréquemment associées, comme le diabète ou les pathologies cardio-vasculaires (coronaropathie, troubles du rythme), qu'il faut donc dépister systématiquement.

L'instauration de traitements spécifiques dépend du type et du mécanisme de l'AVC. En cas d'infarctus, une recanalisation artérielle ultra-précoce (moins de trois heures après le début des signes cliniques) par rt-PA intraveineux (thrombolyse), malgré une augmentation significative du nombre d'hémorragies cérébrales symptomatiques, augmente d'un tiers les chances de guérison sans séquelles. Conformément aux recommandations de la Société française neuro-vasculaire et de l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé (A.N.A.E.S.), ce traitement ne doit être administré qu'au sein d'une UNV. Au-delà de trois heures, dans des centres disposant d'équipes de neuroradiologie interventionnelle, certains patients peuvent être traités par thrombolyse in situ ou désobstruction mécanique. La fenêtre maximale de trois heures pour recanaliser par thrombolyse intraveineuse pourra probablement être dépassée chez les patients qui présentent sur les clichés d'imagerie cérébrale en IRM diffusion-perfusion une large zone de pénombre, en mettant en œuvre des molécules telles que la desmoteplase, nouveau thrombolytique à l'étude pour la fenêtre de trois à neuf heures.

Dans les autres cas, l'aspirine est le seul antiplaquettaire qui ait fait la preuve de son efficacité pour prévenir la récidive ischémique précoce et améliorer le pronostic des infarctus cérébraux à la phase aiguë.

En cas d'hémorragie cérébrale spontanée, dont le pronostic est globalement plus mauvais que celui des infarctus cérébraux, c'est le facteur VII recombinant activé qui, administré moins de 4 heures après le début des symptômes, a, dans une étude pilote, significativement diminué l'expansion de l'hématome, diminué la mortalité et augmenté le taux d'évolution favorable.

Le recours à la chirurgie peut être nécessaire dans un petit nombre de cas : hématome ou infarctus cérébelleux compressif avec hydrocéphalie, hématomes corticaux superficiels, infarctus sylviens malins, et étude en cours sur la microchirurgie ultraprécoce des hématomes intracrâniens.

Suivi thérapeutique des AVC

La mise en place de la rééducation et de la réadaptation fonctionnelle, dont l'efficacité dépend en partie de la précocité, s'avère nécessaire dès les premiers jours. Cela implique l'intervention de kinésithérapeutes, orthophonistes, psychologues et assistantes sociales spécialisés, ainsi que l'organisation de réunions multidisciplinaires régulières avec les autres personnels soignants. Cette prise en charge initiale doit se poursuivre au sein d'une filière d'aval structurée permettant l'accueil dès la phase postaiguë des patients qui le nécessitent, soit en service de soins de suite et de réadaptation, soit en moyen séjour, selon leur capacité à effectuer une[...]