CANCER Cancer et santé publique
La thérapeutique en cancérologie
Stratégies thérapeutiques
En dehors des métastases suffisamment volumineuses pour être décelables, il peut en exister de petites, non encore détectables mais dont l'existence éventuelle changerait le pronostic. Cette éventualité peut justifier un traitement général systématique par chimiothérapie que l'on qualifie dans ce cas d'adjuvante. On s'attache donc à estimer la probabilité de métastases occultes. La taille de la tumeur et l'envahissement ganglionnaire sont des éléments importants, mais qui ne suffisent pas. Selon les cas, les caractéristiques histologiques (grade) ou biochimiques de la tumeur ainsi que l'état général du malade (âge, sexe, état général) aideront à prescrire (ou non) une chimiothérapie adjuvante qui peut être pénible (voire dangereuse), mais dont l'utilisation améliore considérablement le pronostic dans certains cas (sein, colon, etc.).
Le choix du traitement doit encore tenir compte des souhaits du malade et de son état psychologique. Dans une proportion croissante de cancers, on évite les mutilations que comportent certaines interventions et on conserve l'organe ou la fonction. Par exemple, dans les cancers du larynx de taille importante deux attitudes sont possibles : soit une exérèse chirurgicale qui, en enlevant largement la tumeur et les tissus voisins, donne les plus grandes chances de guérison définitive mais qui, en supprimant le larynx, empêche, ou gêne considérablement, la phonation, ce qui, dans certaines professions, a des conséquences extrêmement graves ; soit une association de la chimiothérapie et de la radiothérapie avec conservation de la voix, mais le risque de récidive locale peut être un peu plus élevé si les cas ont été mal sélectionnés. Cependant, dans cette éventualité, le malade peut être guéri par une grande intervention chirurgicale pratiquée lors de la récidive. Au total, le pourcentage de survie à long terme est semblable dans les deux hypothèses, mais le traitement conservateur permet, dans deux tiers des cas, la conservation d'une voix normale. Le malade peut donc choisir le schéma thérapeutique qui lui convient le mieux (en fonction de sa profession, de son désir de conserver une phonation et de son acceptation des souffrances et des angoisses que causent une récidive). Les indications des traitements conservateurs ont été depuis deux décennies considérablement élargies (par exemple dans les traitements conservateurs radio-chirurgicaux du cancer du sein), par association chimio-chirurgicale (pour les ostéosarcomes) ou par chimiothérapie-radiothérapie (pour les cancers de l'anus). Ces associations ont réduit la fréquence des grandes mutilations et des séquelles causées par les traitements classiques, tout en augmentant, pour certains cancers, le taux de guérison.
Quelle que soit la méthode thérapeutique utilisée, la guérison n'est obtenue que si toutes les cellules tumorales capables de se multiplier indéfiniment ont été tuées ou rendues incapables de se diviser. Dans une tumeur de 1 gramme il y a un milliard de cellules et la taille moyenne des tumeurs lors du diagnostic est d'environ 100 grammes. Dans les tumeurs humaines, la proportion de cellules tumorales capables de se multiplier indéfiniment (cellules clonogènes ou cellules souches) est de l'ordre de 1 p. 100 à 1 p. 1 000. La dose (de radiothérapie ou chimiothérapie) capable de faire régresser considérablement la tumeur (en tuant 80 p. 100 des cellules) est très inférieure à celle qui est nécessaire pour obtenir une guérison. On ne peut donc déterminer la dose optimale que par tâtonnements ou mieux, par des essais cliniques. En effet, un reliquat tumoral d'une masse inférieure à 100 milligrammes est impossible à déceler cliniquement ou radiologiquement. La disparition complète de la tumeur est déjà un résultat appréciable puisqu'elle correspond à la mort[...]
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Écrit par
- Maurice TUBIANA : professeur émérite de la faculté de médecine de Paris-Sud
Classification
Médias
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