CATASTROPHES

L'analyse des catastrophes

Si les failles dans les systèmes évoquées plus haut se retrouvent systématiquement à la lecture des faits, il s'agit le plus généralement d'une succession de ces erreurs. C'est ce que les spécialistes du risque (risk managers, cindyniciens...) appellent l'arbre des événements ou arbre des défaillances. Le retour d'expérience consiste à recenser l'ensemble des erreurs possibles, à étudier leurs enchaînements et à imaginer tous les scénarios éventuels pouvant amener un individu ou un système à l'accident, à une catastrophe. Ces enchaînements s'observent pour tous les risques, naturels ou technologiques, diffus ou majeurs, connus ou à venir (nouveaux risques).

Si on analyse la situation de Bhopal, toutes les conditions étaient réunies pour qu'une succession d'erreurs mènent à la catastrophe :

– les incidents ou accidents précurseurs n'avaient été ni analysés ni suivis de mesures concrètes (« culture d'infaillibilité » annihilant le retour d'expérience) ;

– le personnel, en majorité indien et ne parlant que le hindi, ne pouvait pas lire et comprendre les inscriptions de sécurité en anglais (erreur de communication) ;

– l'absence de personnel de sécurité lors des phases d'entretien des réservoirs d'une part, la gestion de crise qui n'avait pas été prévue d'autre part, ainsi que des secours lents à se mettre en place et inadaptés à un accident chimique majeur, accroîtront le nombre de victimes (erreurs de non-respect de procédures, et d'absence de méthode et de formation) ;

– la situation a été encore aggravée par la dilution des responsabilités entre les autorités indiennes et les dirigeants de l'usine qui avaient laissé des familles s'établir à quelques mètres des grilles de l'usine.

Cet ensemble de failles a créé un système à risques qui a fini par échapper totalement au contrôle humain et a entraîné la catastrophe.

Parmi les accidents domestiques, qui relèvent de la catégorie des risques diffus, un cas fréquent, parmi d'autres, est celui de la brûlure d'un jeune enfant dans une baignoire, dont voici une succession d'événements possibles :

1 un jeune enfant est dans la baignoire, le téléphone est dans le salon ;

2 le téléphone sonne ;

3 l'adulte part répondre, l'enfant est seul dans la baignoire ;

4 le robinet d'eau chaude (la température de l'eau chaude domestique peut être supérieure à 70 ⁰C) n'est pas équipé d'une sécurité thermostatique ;

5 l'enfant ouvre le robinet et se brûle.

L'analyse est un peu différente pour les catastrophes d'origine biologiques, pour lesquelles l'approche trivalente perception du risque – prise de risque – gestion de la crise est moins évidente. Les invasions d'espèces sont soit cycliques (criquets, méduses, chenilles, moustiques, etc.), soit favorisées par l'action humaine (ce sont les plus nombreuses). Concernant ces dernières et dans tous les cas, les pullulations résultent de l'introduction d'espèces dans des habitats éloignés de leurs régions d'origine et donc isolés de leurs prédateurs et des parasites naturels qui limitent écologiquement leurs effectifs. L'arbre des événements est la plupart du temps très simple, mais il peut aussi se révéler d'une certaine difficulté quand il met en jeu des responsabilités. Cas simple et historiquement célèbre, l'introduction du lapin en Australie, en 1874, a donné naissance, à partir d'une vingtaine d'individus, à une population de 5 milliards en 1940, entraînant la dégradation du couvert végétal puis l'érosion des sols de façon irrémédiable. Seule l'inoculation du virus de la myxomatose en vint à bout, virus qui est revenu d'Australie en[...]