CŒUR Chirurgie cardiaque
La chirurgie à cœur ouvert
Principe
Pour ouvrir l'une quelconque des cavités du cœur, il faut au préalable le vider du sang qu'il contient. Pour cela, on ferme à l'aide de deux pinces les deux veines caves. Le sang ne parvenant plus au cœur, celui-ci se vide en quelques battements.
Il est alors possible d'ouvrir le cœur, mais pendant qu'il bat à vide toute la circulation sanguine de l'organisme est arrêtée, et l'ensemble du corps va rapidement souffrir du manque d'oxygène. Le cerveau donne des signes d'intolérance dès la 3e minute suivant l'arrêt circulatoire, et après 5 minutes il est fonctionnellement détruit. Or 3 minutes sont un laps de temps beaucoup trop court pour permettre la moindre opération à l'intérieur du cœur. Deux solutions complémentaires l'une de l'autre ont permis de vaincre cette difficulté. La première consiste à protéger l'organisme contre la privation soudaine d'oxygène : c'est l'hypothermie. La seconde solution consiste à substituer au cœur, mis hors circuit, une pompe artificielle : c'est la circulation extracorporelle (fig. 1).
L'hypothermie
Ce procédé consiste à faire baisser la température normale du corps, ce qui diminue les besoins en oxygène de l'ensemble de l'organisme, et d'autant plus que la température atteinte est plus basse.
On peut ainsi abaisser sans danger la température jusqu'à 30 0C, aborder le cœur, arrêter la circulation du sang à son intérieur pendant une période de 6 à 8 minutes et pénétrer à l'intérieur du cœur pour faire la réparation d'une lésion très simple. Mais la durée trop courte de l'interruption circulatoire ne permet d'effectuer que très peu d'opérations cardiaques et avec une sécurité réduite ; elle a été pratiquement abandonnée. Par contre, le principe de l'hypothermie est maintenu au cours des procédés modernes de circulation extracorporelle au cours de laquelle la température peut être abaissée à 27 0C, ce qui permet à l'organisme de supporter plus facilement un débit circulatoire réduit.
La circulation extracorporelle
Le cœur fonctionnant à la manière d'une pompe, l'idée de faire circuler le sang par un dispositif mécanique vient immédiatement à l'esprit. On a pu construire des pompes mécaniques de débit égal à celui du cœur, non traumatisantes pour le sang. Mais cela ne suffisait pas. Il fallait y adjoindre un poumon artificiel, car les conditions anatomiques de l'ensemble cœur-poumon sont telles que si l'on veut aisément vider les cavités du cœur on doit aussi vider les poumons. En d'autres termes, le court-circuit qui exclut le cœur de la circulation exclut aussi les deux poumons. Il est donc nécessaire d'ajouter à la pompe artificielle un poumon artificiel destiné à oxygéner le sang du court-circuit. La mise au point de ces poumons artificiels fut longue et difficile. À l'heure actuelle, il en existe plusieurs, fondés sur des principes fort différents.
C'est en 1955 que fut réalisée la première opération à cœur ouvert grâce à un cœur-poumon artificiel, par Lillehei et de Wall, chirurgiens à Minneapolis (Minnesota). Leur appareil, encore primitif, ne permettait que de petits débits. Depuis lors, on a fait de grands progrès, puisque les appareils actuels permettent des débits atteignant 5 ou 6 litres par minute, et peuvent être en circuit pendant plusieurs heures. De plus, on peut à volonté arrêter les battements cardiaques, gênants pour le chirurgien, et les faire reprendre à la demande. On s'aide pour cela de l'injection, dans les artères coronaires qui nourrissent le cœur, d'une solution froide et paralysante (cardioplégie) qui suspend provisoirement l'activité cardiaque, tout en maintenant la vitalité du cœur. À la fin de l'opération intracardiaque, le réchauffement du cœur[...]
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Écrit par
- Claude d' ALLAINES : chirurgien des Hôpitaux de Paris, professeur à la faculté de médecine
- Christian CABROL : professeur honoraire de médecine
Classification
Média
Transfusion sanguine
Bert Hardy/ Getty Images
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