CŒUR Maladies cardio-vasculaires

Échocardiographie dynamique (méthode de Holter)

L'enregistrement prolongé de l'activité électrique du cœur, sur bande magnétique, pendant 24 heures et parfois plus, chez un patient poursuivant son activité coutumière a une place de choix dans le domaine des arythmies cardiaques. La méthode de Holter permet de reconnaître l'arythmie, si elle est suffisamment répétitive, et d'établir une corrélation entre les symptômes éventuellement accusés par le patient en cours d'enregistrement et les données objectives fournies par la lecture de la bande. Le mode de début de certaines arythmies, leur horaire d'apparition, leur relation avec l'activité sinusale de fond sont intéressants à prendre en considération et peuvent orienter vers un mode de déclenchement vagal, catécholergique ou ischémique. Le Holter est un des meilleurs moyens pour apprécier l'effet bénéfique des thérapeutiques antiarythmiques (réduction significative ou suppression d'extrasystoles fréquentes et/ou complexes en particulier) et, dans certains cas, de détecter l'effet pro-arythmique de certaines substances.

L'enregistrement électrique prolongé est également indiqué dans le cadre de l' insuffisance coronarienne, lorsque le diagnostic est douteux, si l'épreuve d'effort est impossible ou non significative, pour dépister une ischémie myocardique silencieuse (c'est-à-dire sans douleur thoracique) chez des sujets à facteurs de risque élevés et, dans certains cas, pour la surveillance du traitement anti-angineux.

Cependant, l'étude de la repolarisation ventriculaire n'est pas toujours facile, compte tenu des variations possibles de celle-ci qu'on observe dans des circonstances physiologiques. Si le sus-décalage de ST ne prête guère à discussion (angor de Prinzmetal), il n'en est pas toujours de même pour les variations isolées de l'onde T (aplatissement, inversion) et les décalages modérés négatifs du segment ST.

Enregistrement de la tension artérielle

L'enregistrement de la pression artérielle de manière automatique en ambulatoire est une nouvelle approche de l'étude du comportement tensionnel. Il amènera sans doute à reconsidérer le profil tensionnel physiologique, compte tenu des variations nycthémérales liées aux modifications circadiennes du tonus neurovégétatif et des influences humorales qui agissent sur les résistances périphériques, la fréquence cardiaque et la contractilité ventriculaire. Les progrès technologiques en cours pour améliorer l'enregistrement dynamique de la pression artérielle aboutiront sans doute à une plus large diffusion de la méthode qui permettra peut-être d'améliorer les indications et le suivi de la thérapeutique antihypertensive.

Exploration isotopique

La scintigraphie myocardique réalisée par injection dans une veine de thallium 201 (gamma-angiographie), couplée à une épreuve d'effort, a permis d'améliorer le diagnostic de l'insuffisance coronarienne. Le thallium 201 a une grande affinité pour les fibres musculaires, et le degré de sa fixation permet de reconnaître si l'irrigation du myocarde est normale ou déficitaire en permanence (infarctus du myocarde) ou de façon transitoire pendant l'effort (insuffisance coronarienne patente ou silencieuse).

La ventriculographie isotopique au technetium (qui est réalisée également par gamma-angiographie) pratiquée « à l'équilibre », au repos et à l'effort donne des images des cavités cardiaques en systole et diastole et permet d'étudier la fraction d'éjection du ventricule gauche et la contractilité segmentaire pariétale chez des malades où une exploration angiographique n'est pas possible ou souhaitable et si l'examen doit être répété.

L'imagerie par résonance magnétique

L'imagerie par résonance magnétique (I.R.M.) en est à ses débuts en cardiologie. Elle paraît prometteuse non pas tant dans les renseignements d'ordre morphologique que pour la source d'informations concernant le métabolisme cardiaque qu'elle est susceptible d'apporter.

Renseignements d'ordre hémodynamique

Les renseignements d'ordre hémodynamique sont obtenus à partir de la prise des pressions, systolique, diastolique et moyenne, dans les cavités cardiaques et les gros vaisseaux. La pression « capillaire » pulmonaire obtenue par le blocage de la sonde dans les plus petits vaisseaux pulmonaires renseigne sur la pression en aval, dans les veines pulmonaires et l'oreillette gauche. Le calcul des résistances vasculaires pulmonaires (résistance totale et résistance artériolaire) et celui du débit cardiaque (par thermodilution le plus souvent) donnent d'importantes informations.

Communication entre les cavités cardiaques

En cas de communication entre les cavités cardiaques, la sonde peut suivre un trajet anormal en s'engageant à travers une cloison normalement fermée (par exemple, sondage de l'oreillette gauche à travers une communication interauriculaire, de l'aorte à partir de l'artère pulmonaire s'il persiste un canal artériel). Les prélèvements gazométriques étagés depuis la veine cave jusqu'à l'artère pulmonaire permettent le diagnostic de shunt artério-veineux, de son siège et de son importance.

Opacification des cavités cardiaques (angiographie)

L'injection d'un produit iodé opaque aux rayons X dans le cœur droit permet de visualiser la dilatation ou la déformation segmentaire du ventricule droit, de mettre en évidence des shunts droit-gauche (opacification des cavités gauches au temps droit) et de montrer l'état de la circulation pulmonaire (surtout en cas d'embolie pulmonaire).

La ventriculographie gauche par injection de produit de contraste dans le ventricule gauche permet d'apprécier le degré de dilatation de cette cavité, de mettre en évidence un reflux vers l'oreillette gauche (insuffisance mitrale), de calculer la fraction d'éjection (différence entre les volumes télédiastolique et télésystolique), d'évaluer la contractilité du ventricule gauche, qui peut être diminuée de façon globale ( myocardiopathie dilatée) ou segmentaire (séquelle d'infarctus du myocarde). L'opacification sélective de l'aorte ascendante permet de reconnaître une régurgitation par l'orifice aortique (insuffisance aortique).

L'opacification sélective des coronaires ( coronarographie) effectuée dans diverses incidences est la seule façon d'obtenir une idée précise de l'état des troncs coronariens principaux (réseau épicardique) et constitue le temps indispensable préalable à toute indication de revascularisation du myocarde par pontage aorto-coronarien ou angioplastie transluminale. Quand les artères coronaires sont normales ou peu altérées et qu'il existe une angine de poitrine spontanée faisant suspecter un spasme coronarien, celui-ci peut être mis en évidence après injection d'une substance vasoconstrictive coronarienne, dérivée de l'ergot de seigle (test au Methergin).

Électrophysiologie endocavitaire

L'introduction de sondes équipées d'électrodes au sein des cavités cardiaques permet de mettre en évidence des potentiels électriques invisibles sur les tracés enregistrés à distance (potentiels liés à l'activité du faisceau de His et de ses branches proximales et, avec plus de difficulté, potentiel du nœud sinusal), de suivre l'évolution de l'excitation normale et pathologique (cartographies endocardiques auriculaires et ventriculaires), et de stimuler différentes zones du cœur à des fréquences programmées à partir de stimulateurs externes.

L'enregistrement de l'activité du faisceau de His (potentiel H), effectué aisément en plaçant l'extrémité de la sonde au bord supérieur de la tricuspide à partir d'un cathétérisme veineux percutané fémoral, permet de définir avec précision le siège d'une anomalie de conduction (bloc) entre oreillettes et ventricules. La localisation précise d'une zone génératrice d'impulsions anormales est nécessaire quand le caractère très invalidant de l'arythmie fait envisager une solution radicale (chirurgie, fulguration).

Biopsie myocardique

Limitée par voie endocavitaire au ventricule droit, le biotome étant généralement introduit par la veine jugulaire, la biopsie myocardique apporte parfois des renseignements sur l'étiologie de certaines myocardiopathies (myocardites, infiltration amyloïde, hémosidérose), permet de surveiller la toxicité pour le myocarde de certaines chimiothérapies et représente un moyen essentiel de dépistage des crises de rejet après transplantation cardiaque.