COMA

Le coma est un état caractérisé par la perte de la conscience et par la perte plus ou moins complète des fonctions de relation qui en sont le corollaire : sensibilité et motricité.

Cependant, certaines fonctions végétatives (qui entretiennent la nutrition) sont relativement conservées. Cet état intermédiaire entre la vie et la mort pose au médecin de difficiles problèmes, car les techniques de réanimation et d'assistance physiologiques (ventilation artificielle, monitoring) lui donnent la possibilité de maintenir en survie très longtemps des sujets dont il ne peut sans hésitation prédire les chances de guérison. Néanmoins, lorsque des critères rigoureux autorisent une certitude de l'irréversibilité du coma (mort cérébrale), la question se posera de savoir si les organes sains qui demeurent en vie chez ce mort en sursis ne pourraient être utilisés en vue de procéder à des transplantations.

Les états comateux, beaucoup plus fréquents que jadis, en raison à la fois des progrès thérapeutiques et de l'augmentation du nombre des traumatisés graves, rançon de la mécanisation, sont l'objet de recherches soutenues. Grâce au perfectionnement des méthodes d'investigation utilisables pour caractériser l'activité cérébrale (cf. cerveau humain - L'imagerie cérébrale) il est possible aujourd'hui de reconnaître, pour les traiter de façon appropriée, des syndromes neurophysiologiques caractérisant plusieurs types d'états de conscience, là où l'ancienne classification des comas ne prenait en compte que la symptomatologie.

Signes cliniques

Il était classique de distinguer quatre stades en fonction des altérations de plus en plus graves qui affectent chez le comateux les fonctions de relation.

– Coma léger, ou « vigil » (stade I) : dans ce cas, l'abolition de la conscience est incomplète : en effet la perceptivité est variable. Par des excitations douloureuses (telles que pincement de régions cutanées sensibles), on peut provoquer des réactions motrices ou vocales relativement bien adaptées (réactivité rapide, adaptée). On ne note aucune perturbation végétative.

– Coma de moyenne gravité (stade II) : l'abolition de la conscience est complète et les fonctions de relation ont disparu, mais les fonctions végétatives sont peu perturbées. Cependant, la déglutition présente des perturbations du premier temps (labial), qui ne doivent pas être recherchées systématiquement pour éviter des fausses routes dangereuses, avec inhalation de liquides digestifs. La perceptivité étant nulle, la réactivité se manifeste seulement en réponse à de fortes stimulations nociceptives ; elle est donc mal adaptée.

– Coma profond (stade III) : l'abolition totale de la conscience et de la vie de relation et la perturbation grave des fonctions végétatives caractérisent ce stade. La respiration rapide, superficielle, irrégulière augmente l'espace mort respiratoire et favorise, avec la chute de la base de la langue, l'augmentation du taux du CO₂ sanguin, ou hypercapnie. Celle-ci est le plus souvent la cause de la libération de catécholamines qui vont accélérer le rythme cardiaque, élever la pression artérielle, favoriser secondairement la défaillance circulatoire, ou collapsus, et l'élévation thermique. Dans cette forme de coma, la réactivité aux stimuli se traduit par des réponses neurovégétatives (bouffées vasomotrices, troubles respiratoires et cardio-vasculaires, dilatation pupillaire).

Les troubles vasomoteurs viscéraux sous la dépendance de la réaction adrénosympathique et de l'hyperlactacidémie font leur apparition : œdème cérébral, pulmonaire, laryngé ; hématémèse (vomissements de sang).

Des perturbations du tonus musculaire existent, avec soit une hypotonie (nuque ballante), soit une hypertonie (de décérébration) qui signe une atteinte du tronc cérébral[...]