COMA

Le coma

Le coma peut résulter d'une lésion focale touchant le système réticulé activateur (normalement, la formation réticulée a une fonction activatrice : elle « bombarde » le cortex d'informations qui maintiennent le sujet éveillé) ou d'une atteinte diffuse de neurones ou axones (les longs prolongateurs des neurones) comprenant le cortex et/ou la substance blanche des deux hémisphères du cerveau. Les études par tomographie à émission de positons (qui évaluent le niveau d'activité du cerveau en suivant sa consommation de glucose) ont démontré une diminution d'environ 50 p. 100 dans l'ensemble du cortex des patients en coma. Aujourd'hui (tableau), on sait que le cerveau des personnes dans le coma fonctionne « au ralenti », mais on ne sait pas prédire l'évolution de l'état d'un patient à partir de la consommation de glucose de son cerveau.

L'effondrement massif du métabolisme dans l'ensemble de la matière grise n'est pas spécifique du coma. Quand on administre différentes drogues anesthésiques jusqu'au point de provoquer l'absence de réponse volontaire au monde extérieur (coma pharmacologique), la diminution observée du métabolisme cérébral est comparable à celle qui est observée chez les patients en coma pathologique. Un autre exemple de dépression métabolique transitoire, de nature physiologique, peut être observé chez chacun de nous lors du sommeil. Chaque nuit, en effet, l'activité métabolique de notre cerveau diminue d'environ 40 p. 100 en sommeil lent profond.

L'état végétatif

Comparé à l'état de veille conscient, le métabolisme cérébral des patients en état végétatif est réduit d'environ 60 p. 100. Quand l'état végétatif est considéré comme irréversible ou permanent (plus de douze mois après un traumatisme crânien ou trois mois après une atteinte cérébrale non traumatique), la consommation glucidique de la matière grise diminue encore plus. Cette réduction progressive du fonctionnement métabolique dans le temps est le résultat d'une dégénérescence neuronale progressive transsynaptique. Les patients en état végétatif souffrent systématiquement d'une atteinte du cortex associatif. Ce large réseau cortical est impliqué dans une multitude de fonctions essentielles à la conscience, comme l'attention, la mémoire de travail, la mémoire épisodique, le langage et la perception consciente. Cette altération métabolique du cortex associatif peut refléter en partie la mort définitive de certains neurones, mais également une atteinte fonctionnelle et potentiellement réversible d'autres neurones. En effet, les rares patients qui recouvrent la conscience démontrent une récupération du métabolisme régional dans ce cortex après reprise de conscience. En outre, la reprise de l'intégrité fonctionnelle des connexions à longue distance entre ces régions de la matière grise, sévèrement atteintes en état végétatif, et des connexions avec le thalamus joue un rôle important dans la récupération.

L'imagerie fonctionnelle a récemment démontré que les patients en état végétatif, comme les patients en coma, continuent d'activer le cortex sensoriel primaire lors d'une stimulation intense (sons intenses ou stimulation douloureuse). Par contre, les régions associatives, qui occupent un niveau supérieur dans la hiérarchie de l'intégration des stimuli sensoriels, ne s'activent plus. En plus, les patients souffrent d'une cascade de déconnexions fonctionnelles tout au long des voies sensitives (comprenant les réseaux liés à l'émotion, à l'attention et à la mémoire) qui rendent peu probable une intégration supérieure de ces stimuli, étape indispensable à la perception consciente.

L'état de conscience[...]