CONCEPT DE SANTÉ

Santé mentale ?

Si l’extension au domaine mental a été dénoncée comme métaphorique et même mythique par Thomas Szasz (1975) dans le cadre de l’antipsychiatrie, l’usage littéral du concept de « santé mentale » est aujourd’hui relativement consensuel. La notion de « santé sociale » semble poser davantage de difficultés et renvoie aux débats précédemment évoqués quant à l’importance d’établir une distinction entre les déterminants sociaux et les constituants ou aspects de la santé. Le bon niveau de vie d’un individu contribue, certes, à sa santé, mais il paraît difficile de considérer qu’il en est, à proprement parler, constitutif. Toutefois, la distinction entre déterminant et constituant de la santé n’est pas si simple à établir et n’empêche pas d’envisager par ailleurs un sens de « santé sociale » qui réfère à la capacité relationnelle d’un individu et à l’ensemble des ressources actuelles ou potentielles liées à l’existence d’un réseau durable de relations. C’est notamment le sens attribué à la notion de « capital social » en épidémiologie sociale.

Santé publique ?

De son côté, la santé publique a prioritairement pour objet la santé de la population. Or, ce qu’on entend par « santé de la population » est loin, là encore, d’être clair et consensuel. Est-elle réductible à la somme des santés de ses membres, ou constitue-t-elle l’état de santé d’un collectif d’individus irréductible à une simple sommation ? Les politiques de santé publique seront différentes selon l’acception retenue. Dans la pratique, c’est la conception agrégative qui l’emporte le plus souvent. Or un certain nombre de caractéristiques populationnelles, comme l’immunité de groupe ou la densité de la population – sans équivalents mesurables au niveau individuel –, ainsi que des causes structurelles ou macrosociales – qui ne sont visibles qu’au niveau populationnel –, donnent des informations déterminantes pour décrire l’état de santé d’une population. C’est l’exposition d’un individu à l’infection et sa susceptibilité qui permettent d’expliquer pourquoi il a contracté la Covid-19 alors qu’un autre s’en est trouvé préservé. Mais, pour expliquer ou prédire une épidémie, la somme des expositions individuelles à l’infection ne suffira pas : outre la virulence et la contagiosité du virus, il importe de comprendre d’autres paramètres qui influencent la dynamique d’une épidémie comme la densité de la population, la proportion d’individus ayant une profession surexposée, les normes culturelles de distanciation sociale, etc. Ainsi, l’existence de caractéristiques populationnelles sans équivalents individuels semble en faveur de la définition holiste selon laquelle la santé de la population est celle d’un collectif d’individus, irréductible à la seule sommation des santés individuelles. Il apparaît par ailleurs qu’au niveau de la population comme l’ont bien montré Kathrine Keyes et Sandro Galea (2016) une acception continuiste et comparative ou relative de la santé soit la plus appropriée. Mais une question se pose : de quelle nature est donc cette entité « population » à laquelle la caractéristique de santé est alors attribuée ?

Une difficulté réside dans le fait que la plupart de nos mesures opérationnelles de la santé de la population reposent sur une définition réductionniste, puisqu’il s’agit principalement de mesures individuelles agrégées comme les taux de mortalité ou de morbidité. Néanmoins, il semble pertinent pour les interventions de santé publique de faire place à une notion de la santé qui serait propre au niveau populationnel, distincte de celle de l’individu – même s’il existe une forte interdépendance entre ces deux niveaux –, et surtout de les penser ensemble et en complémentarité. En effet, comme l’a bien montré l’épidémiologiste Geoffrey Rose (1992), stratégie populationnelle et stratégie individuelle d’intervention sont bien distinctes et complémentaires. La stratégie individuelle cible par exemple les individus à haut risque de maladies cardio-vasculaires, identifiés à partir de leurs facteurs de risque, et consistera à traiter uniquement ces derniers par des antihypertenseurs et des antihypercholestérolémiants. Une stratégie populationnelle a quant à elle pour objectif de déplacer l’ensemble de la courbe populationnelle de distribution de la pression artérielle en agissant plutôt sur des causes fondamentales et structurelles – l’usage du sel dans les plats transformés par l’industrie alimentaire, par exemple. La question de savoir si le concept de santé au niveau de la population est différent de celui qui vaut pour l’individu ou si l’on peut dégager des caractéristiques communes reste toutefois à explorer.

Santé animale et végétale ?

Parler en un sens littéral de santé pour les animaux, comme le font couramment les vétérinaires, et pour les plantes, comme dans le monde phytosanitaire, a fait débat entre théories normativiste et naturaliste. Si la santé est définie en termes de fonctionnement biologique, il devient possible d’envisager un sens littéral de santé animale et végétale. En revanche, si l’on adopte un sens positif et holistique de la santé qui repose sur les idées de bien-être et de capacité d’action, cela devient plus difficile, surtout pour les plantes. Nordenfelt (2006) considère que la notion générale de bien-être vaut aussi pour les animaux. La différence avec l’homme concernerait surtout la complexité, la variété et la richesse des buts vitaux. Mais, pour les animaux les moins organisés et les plantes, l’application du concept de santé serait plutôt analogique, et il propose de préciser la nature du bien-être dont il est alors question à partir de la notion d’épanouissement (flourishing).

Santé des écosystèmes et santé de la Terre ?

L’extension d’un sens littéral aux écosystèmes fait débat d’une autre manière. L’un des enjeux est de déterminer les objectifs de la conservation environnementale : s’ils consistent à préserver un état qu’on désignerait alors par « santé écosystémique », le recours au concept de santé serait ici utile du fait de sa dimension prescriptive. La difficulté est alors de parvenir à élaborer un concept de la santé qui échappe aux implications d’une conception organiciste des écosystèmes. Des perspectives semblent s’ouvrir dès que l’on cesse de restreindre l’applicabilité du concept de santé aux entités organiques. Dans une perspective naturaliste, par exemple, la notion de fonctionnement pourrait être utilisée à propos d’un écosystème, mais en la libérant de son lien à l’organicisme, hérité de la physiologie, et en l’envisageant de manière holiste au niveau du tout plutôt que des parties. En physiologie, la fonction est en effet appréhendée dans le contexte d’une interdépendance entre les parties et le tout, l’organisme étant conçu comme une organisation hiérarchisée de fins et de moyens, d’une part, et la fonction d’une partie étant sa contribution ultime à certains buts au sommet de la hiérarchie de manière plus ou moins directe, d’autre part. Or, dans le cas des écosystèmes, il pourrait être plus pertinent d’identifier des normes de fonctionnalité à l’échelle de la totalité plutôt que des parties en reprenant, par exemple, les trois critères de mesure proposés par Robert Costanza (1992) : la résilience (la capacité du système à maintenir sa structure temporelle et spatiale ainsi que ses processus en présence d’un stress) ; son organisation (le nombre et la diversité des interactions entre les composantes) ; enfin, sa vigueur (la mesure de son activité, de son métabolisme, de sa productivité primaire). Pour Costanza, un « écosystème est en bonne santé et exempt de syndrome de détresse s’il est stable et durable, c’est-à-dire s’il est actif et maintient son organisation et son autonomie dans le temps, et s’il résiste au stress ».

Puis, l’usage du terme de santé s’est élargi à l’environnement en général et à la planète dans une visée très intégrative. Ces derniers usages prolongent la notion de « santé de la Terre » développée par Aldo Leopold (1941). Plus généralement, les relations entre santé et environnement sont devenues une préoccupation centrale. Dans un contexte d’évolution rapide des climats, de réduction de la biodiversité et de mondialisation de l’économie, la conscience de la dégradation de l’environnement et, en retour, de celle de l’humanité, s’accroît.

Des concepts intégratifs ont ainsi émergé depuis le début du xxi^e siècle, comme celui d’« une seule santé » (One Health), la « santé globale », ou encore « planétaire », dont l’ambition holistique affichée est particulièrement forte, mais rend la détermination précise du sens à accorder à la santé dans ces différents usages particulièrement difficile. L’approche « une seule santé » ne repose pas encore sur une définition consensuelle, même si l’idée commune est d’alerter sur l’interdépendance entre les santés humaine, animale et environnementale et l’importance de l’interdisciplinarité. L’enjeu de la possibilité d’élaborer un sens commun à la santé pour l’homme, l’animal et l’environnement semble déterminant pour l’orientation future de cette approche et notamment son caractère plus ou moins anthropocentré. Quant aux approches en faveur d’une « santé planétaire » ou d’une « santé globale », il semble que diverses acceptions s’y trouvent confusément mêlées. Mieux connaître la spécificité de ce que recouvrent les concepts de santé dans chacune de ces approches permettrait d’envisager plus rigoureusement leurs relations.

Pour conclure, toutes ces extensions d’usage mettent en question l’idée selon laquelle le sens littéral devrait se limiter aux organismes humains. Si cet usage a longtemps dominé, d’autres, élargis ou nouveaux, peuvent advenir qui ne sont pas nécessairement que métaphoriques. Il reste cependant à préciser les conditions que doit respecter une entité donnée pour que le concept de santé puisse lui être attribué de façon pertinente. Surtout, si l’usage pour les écosystèmes peut paraître une extension littérale faisant à juste titre l’objet de débat, il semble important de se demander si l’ambition intégrative des approches « une seule santé » ou de « santé planétaire » ne risque pas de faire courir le risque d’un usage général et plastique du concept de santé qui, plutôt que les faciliter, pourrait complexifier le dialogue et la coopération entre les disciplines, les institutions et les acteurs en invisibilisant certaines divergences.