CONTRACEPTION HORMONALE

Vingt décès annuels pour quatre millions d'utilisatrices

Dès le début des années 1990, des chercheurs avaient émis des réserves sur les pilules de troisième génération. En 1995, quatre études épidémiologiques indépendantes concluaient à un risque de phlébites et d'embolies veineuses plus élevé avec ces pilules qu'avec celles de deuxième génération. Ces données ont été confirmées depuis lors, notamment par une grande étude danoise publiée récemment dans le British Medical Journal. En se fondant sur les registres nationaux très complets qui existent dans ce pays, les auteurs de cette étude ont recensé les accidents thrombo-emboliques veineux survenus entre 2001 et 2009 chez toutes les danoises âgées de 15 à 49 ans, sans facteur de risque veineux connu, soit plus d'un million de femmes. Par rapport aux femmes qui ne prenaient pas la pilule, la fréquence des accidents thrombo-emboliques veineux était multipliée par trois chez celles qui prenaient une pilule de deuxième génération et par six chez celles qui prenaient une pilule de troisième génération ou contenant de la drospirénone. Les données sont encore insuffisantes pour les autres pilules de nouvelle génération.

Ces études n'apportent pas de certitude absolue car des différences existent entre les femmes qui prennent des pilules de deuxième et de troisième génération, et ces différences peuvent avoir contribué aux résultats observés. Cependant, les réserves émises sur la fiabilité des premières études paraissent de moins en moins justifiées avec le recul et la multiplication des travaux. Un autre argument très fort est apporté par les essais randomisés menés sur les marqueurs biologiques du risque veineux, qui démontrent que les pilules de troisième génération ou contenant de la drospirénone activent davantage la coagulation sanguine que celles de deuxième génération.

La Caisse nationale d'assurance maladie a examiné, elle-même, les données françaises concernant les quatre millions de femmes sans antécédent vasculaire ayant pris une contraception orale combinée de juillet 2010 à décembre 2011. Leur analyse confirme que les pilules de troisième génération doublent le risque d'embolies pulmonaires par rapport aux pilules de première et deuxième générations. Elle indique aussi que les pilules dosées à 20 μg d'éthynil-œstradiol sont associées à un risque d'embolies pulmonaires et d'infarctus du myocarde plus faible que celles dosées à 30-40 μg.

Le risque de décès lié à une thrombose veineuse reste, heureusement, rarissime. Entre 2000 et 2011, les pilules combinées ont provoqué, en France, chaque année, en moyenne vingt décès par embolie pulmonaire (pour plus de quatre millions d'utilisatrices), selon l'analyse de la base nationale de données hospitalières faite par l'Agence nationale de sécurité du médicament (A.N.S.M.). Six sont attribuables aux pilules de première et deuxième générations et quatorze aux pilules de troisième et quatrième générations. Les pilules combinées ont été responsables de 2 529 accidents thrombo-emboliques veineux par an, dont 1 751 liés aux pilules de troisième et de quatrième génération. Le risque d'accident est maximal au cours des trois premiers mois d'utilisation, puis diminue, tout en gardant une fréquence supérieure à celui des femmes sans contraception hormonale.

Le risque d'accidents artériels (accident vasculaire cérébral et infarctus) est dix fois plus faible que celui d'accidents veineux, mais leur pronostic est plus sombre. Bien que ce soit un accident vasculaire cérébral qui ait motivé en France la première plainte contre une pilule de troisième génération, le risque artériel paraît strictement identique pour les pilules de deuxième et troisième générations.