CONTRACEPTION HORMONALE

Un risque modulé par d'autres facteurs

Certaines femmes sont plus exposées que d'autres aux risques vasculaires de la contraception orale combinée. James Trussell, spécialiste des méthodes de contrôle des naissances, à Princeton, a comparé les dangers liés à diverses situations. Pour une femme non fumeuse de moins de 35 ans, le risque de décès dû à la prise d'une contraception orale est infime, de l'ordre de 1 pour 1,667 million par année de contraception, c'est-à-dire à peine plus élevé que la probabilité de mourir foudroyé (1 pour 2 millions et par an). Mais pour une femme de plus de 35 ans qui fume, il grimpe jusqu'à 1 pour 5 200 par année de contraception, soit deux fois plus que le risque de décéder au cours d'une grossesse (environ 1 décès pour 10 000 grossesses en France) ou de mourir chaque année dans un accident de voiture.

Ces comparaisons relativisent le risque de complications graves. Mais elles soulignent aussi l'importance des facteurs de prédisposition individuels, pas toujours suffisamment pris en compte. L'âge augmente le risque d'accidents vasculaires, qu'ils soient artériels ou veineux, et plus la femme est âgée plus il convient d'être prudent vis-à-vis de la contraception combinée. L'existence d'antécédents de thromboses veineuses chez la femme elle-même – contre-indication absolue – ou dans sa famille majore le risque veineux. De tels antécédents doivent faire rechercher une anomalie de la coagulation d'origine génétique. Ces anomalies sont relativement fréquentes, notamment celles qui touchent le facteur V de la cascade de la coagulation sanguine, et sont souvent identifiées a posteriori chez les femmes victimes d'un accident thrombo-embolique veineux. Le tabagisme augmente le risque d'accidents artériels et la pilule combinée est contre-indiquée chez les femmes de plus de 35 ans qui fument. La présence d'autres facteurs de risque artériel, comme un antécédent de thrombose artérielle, un diabète compliqué, une hyperlipidémie ou une hypertension sévère, doivent également orienter vers une autre méthode que la contraception combinée. Il en est de même pour certaines migraines, qui augmentent le risque d'accident vasculaire cérébral.

Il existe d'autres contre-indications à la contraception combinée, comme les affections hépatiques, la pancréatite, ainsi que les antécédents de certains cancers. La crainte de favoriser le développement d'un cancer hormono-dépendant est, en effet, toujours présente avec les thérapeutiques hormonales et le Centre international de recherche sur le cancer (C.I.R.C.) a classé en 2005 la contraception orale combinée parmi les cancérogènes de groupe 1 (cancérogènes avérés). La présence ou un antécédent de tumeur du foie, d'un cancer du sein ou d'un cancer des organes génitaux est une contre-indication formelle. En réalité, les effets de la pilule combinée sont difficiles à mettre clairement en évidence. L'ensemble des données est en faveur d'une augmentation des risques de cancers du sein, du col de l'utérus et du foie, mais d'une diminution des risques de cancers de l'endomètre et de l'ovaire. Pour le C.I.R.C., « il est possible que le résultat global net pour la santé publique soit bénéfique, mais une analyse rigoureuse est nécessaire pour le démontrer ».

La diminution des saignements menstruels et des douleurs de règles, l'amélioration éventuelle d'une acné ou la prévention de l'endométriose sont également à porter au crédit de la contraception orale combinée. Ces bénéfices secondaires peuvent entrer en ligne de compte lors du choix d'une contraception. Au final c'est à la femme d'opter pour le mode de contraception qui lui convient le mieux, ce qui suppose que toutes les méthodes lui aient été présentées,[...]