CYTOMÉGALOVIRUS

Aspects cliniques

Chez le sujet immunocompétent, l'infection à CMV est inapparente dans 90 p. 100 des cas et bien tolérée lorsqu'elle est symptomatique. Les manifestations cliniques – syndrome mononucléosique, associé à une fièvre prolongée (3 semaines), des céphalées, des myalgies, apparaissant après une incubation longue (30 jours) – sont observées essentiellement au cours des primo-infections. Les formes graves (pneumopathie, colite) nécessitant un traitement sont exceptionnelles en dehors d'un déficit immunitaire sous-jacent (corticothérapie, maladie inflammatoire, cancer). Une fois infecté, le sujet reste porteur du virus à l'état latent.

Chez les personnes immunodéprimées, la gravité de l'infection et ses manifestations cliniques dépendent du type d'immunodépression et de l'importance du déficit immunitaire. Le plus souvent le virus profite de l'immunodépression pour se réactiver. Lorsque la dissémination virale est associée à une fièvre persistante, manifestation la plus fréquente, ou à l'atteinte clinique d'un organe cible (pneumopathie, rétinite, encéphalite, colite...), on parle de maladie à CMV. Un traitement curatif est alors entrepris. La pneumopathie est une manifestation fréquente et redoutable de la maladie à CMV après allogreffe de moelle. Elle survient à un stade d'immunosuppression majeure, dans les trois mois suivant la greffe, et qui conduit au décès dans 70 p. 100 des cas en l'absence de traitement. Après transplantation d'organe, la maladie à CMV peut compromettre la survie du greffon ; chez les personnes infectées par le VIH (dont près de 90 p. 100 sont infectées par le CMV), elle est potentiellement grave, touchant les personnes fortement immunodéprimées (3,5 p. 100 des personnes ayant moins de 100 lymphocytes CD4+/mm³). Le pronostic des manifestations redoutables que sont la rétinite ou l'encéphalite a été amélioré par les traitements antiviraux spécifiques et les trithérapies anti-VIH ont fait régresser de 80 p. 100 l'incidence de l'infection à CMV chez ces patients.

Dans le cadre materno-fœtal et périnatal, les femmes les plus exposées à la transmission in utero sont les femmes séronégatives – une femme enceinte sur deux en France –, a fortiori si elles sont en contact avec des enfants en crèche. Le taux de transmission au fœtus atteint presque 50 p. 100 en cas de primo-infection de la mère et est très faible (inférieur à 5 p. 100) en cas d'infection secondaire. La gravité de l'infection congénitale est variable. Au décours d'une primo-infection, 90 p. 100 des enfants atteints naissent asymptomatiques mais, dans 10 p. 100 des cas, des manifestations cliniques sont observées, allant d'un tableau d'infection généralisée (maladie des inclusions cytomégaliques) avec décès précoce, au simple retard psychomoteur. On considère que l'infection à CMV des femmes enceintes est responsable de décès ou séquelles graves affectant chaque année en France entre 400 et 800 enfants. La survenue possible de séquelles tardives (retard psychomoteur ou surdité) chez 5 à 15 p. 100 des enfants asymptomatiques à la naissance implique une surveillance prolongée de l'enfant infecté au cours des premières années de la vie. Il n'existe pas actuellement de protocole thérapeutique curatif pour les enfants infectés in utero. C'est pourquoi il est conseillé aux femmes enceintes qui n'ont pas encore été contaminées par le virus de respecter des mesures de prévention simples : lavage des mains, évitement du contact avec la salive, les objets, les urines des jeunes enfants (notamment ceux vivant en collectivité).