DÉMENCE

L'évolution démentielle

La désorganisation globale et progressive de l'ensemble des facultés mentales rend malaisés une description synthétique des troubles démentiels.

– Au début, la démence, d'installation insidieuse, peut ne pas s'imposer avec évidence, et l'existence de la détérioration intellectuelle ne sera affirmée que sur des données psychométriques. Des troubles de l'humeur, des préoccupations délirantes, le plus fréquemment à type de persécution ou de préjudice, des altérations de la mémoire, affectant plus gravement les souvenirs récents que les faits anciens, peuvent en marquer le début. Ailleurs, des actes médico-légaux, des difficultés socioprofessionnelles révèlent des troubles déjà évolués et le plus souvent méconnus de l'entourage. Le déficit mental affecte pourtant déjà l'ensemble des fonctions intellectuelles et intéresse à la fois raisonnement, jugement, abstraction, compréhension, association des idées et attention.

L'examen psychométrique précise l'existence de la détérioration intellectuelle et permet dans une certaine mesure d'en apprécier l'importance. Il fait la part entre le niveau d'efficience antérieure, jugé sur certains tests mieux exécutés, comme le test de vocabulaire de Binois et Pichot, et l'efficience actuelle. L'échelle de Wechsler-Bellevue, avec les épreuves « qui tiennent » (surtout de vocabulaire) et celles « qui ne tiennent pas » (arithmétique, cubes de Kohs, code, etc.), permet l'appréciation d'un indice de détérioration ; le test de rétention mnésique de Benton, le PM 38 (progressive matrice 38 de Raven) sont également très sensibles à cet égard.

Toutes ces épreuves sont utiles car, en pratique, la bonne conservation des structures verbales, des automatismes socioprofessionnels acquis, la bonne adaptation à un milieu et à ses habitudes peuvent faire illusion pendant longtemps et masquer la détérioration intellectuelle. Celle-ci se révèle souvent de manière brutale lorsque les circonstances amènent le sujet à quitter son milieu et ses habitudes.

– À un stade plus avancé, la démence est évidente. Les troubles profonds du jugement et de la conduite s'expriment par des actes absurdes, des erreurs professionnelles grossières et répétées, des atteintes à la moralité et à la sexualité. Des troubles de l'orientation temporo-spatiale peuvent entraîner des fugues avec errances. La capacité d'expression verbale est très altérée, avec réduction importante du stock idéique, usage de formules stéréotypées. Le fonds mental est grossièrement désorganisé et l'indifférence aux échecs, aux erreurs, va souvent de pair avec une profonde indifférence affective, une négligence de l'entourage et de soi-même.

En pratique, l'affirmation du processus démentiel après élimination de divers diagnostics (tumeurs frontale ou de la base du cerveau, états confusionnels toxiques ou infectieux) rend indispensable, en plus des sanctions thérapeutiques possibles, des mesures de protection comme l'assistance d'un conseil judiciaire ou l'interdiction mettant le malade en tutelle. De même, des mesures d'internement seront à envisager si des troubles importants du comportement et l'absence d'un milieu familial capable d’assistance le nécessitent.

– À la phase terminale, la désintégration psychique est profonde : troubles du comportement, activité insolite et désordonnée, incurie, gâtisme, malpropreté, apragmatisme. La désorientation est complète, les troubles mnésiques massifs, l'indifférence totale. Le langage peut être massivement appauvri jusqu'au mutisme terminal, avec quelques propos stéréotypés ou quelques phénomènes itératifs (écholalie, palilalie). Les troubles du comportement, l'agitation, la turbulence, le gâtisme imposent l'internement.[...]