DÉNUTRITION

Voie parentérale

L' alimentation parentérale n'est qu'une méthode alimentaire d'exception. Elle est en effet difficile à réaliser et généralement insuffisante. Il convient donc de la réserver aux cas où l'alimentation par voie digestive est absolument impossible, car celle-ci, si difficile soit-elle à faire accepter ou à réaliser, donne en général de meilleurs résultats. Son rôle est de limiter la progression d'une dénutrition. Elle est indiquée lorsqu'une dénutrition intense a produit une atrophie muqueuse, une atonie motrice et sécrétoire nécessitant un début de restauration des fonctions digestives et contre-indiquant la voie digestive.

Pour l'équilibre métabolique, un minimum de 1 400 calories devient essentiel dès qu'un sujet normal ne s'alimente plus depuis deux ou trois jours. Un minimum de 6 g d'azote devient essentiel chez tout dénutri ayant perdu plus de 10 p. 100 de son poids ou ne recevant pas de protéines depuis plus d'une semaine. Le sang, le plasma ou les globules rouges ne constituent qu'une alimentation protéique-retard qui ne libère les amino-acides qu'en une vingtaine de jours environ. Les vitamines nécessaires seront administrées par voie intramusculaire de préférence à la voie veineuse.

Voie digestive

Les règles à respecter sont les suivantes :

– Jamais de changement brusque de niveau alimentaire. Il faut partir du taux spontanément consommé et élever le taux de protéines de 5 g tous les deux, puis quatre, puis huit jours.

– Utiliser la voie buccale de préférence aux sondes nasales chaque fois que cela est possible. Une alimentation absorbée volontairement provoque moins de complications qu'une alimentation par sonde.

– Varier les sources de protéines. Même pour une alimentation par sonde, on a de meilleurs résultats avec deux ou trois mélanges protéiques différents qu'avec un seul. La viande, le poisson, le fromage sont les sources de protéines les plus agréables en général, les plus sapides, les plus stimulantes pour l'appétit et les sécrétions digestives et les plus facilement digérées. Le lait n'est en général pas très bien accepté lorsqu'on dépasse 500 à 1 000 cm³. Il donne assez souvent des diarrhées et ne stimule pas l'appétit. Cependant, on s'efforcera d'en donner au moins 500 cm³ sous forme glacée, acidifiée (yaourt) ou aromatisée.

Les hydrolysats, ou mélanges d'amino-acides, si intéressants pour l'alimentation veineuse, dépriment en général l'appétit dès que l'on dépasse la ration, pourtant dérisoire, de 10 g. Les caséinates alimentaires (caillé de lait bien lavé) constituent une source neutre de protéines que l'on peut ajouter à de la soupe, à des fruits écrasés, à de la purée, au riz, et, de façon générale, à tout aliment pour les amener à une teneur protéique de l'ordre de celle de la viande.

En cas de diarrhée ou de pertes liquidiennes, il faut se méfier particulièrement de la déplétion potassique. Les dangers de mort subite par déplétion potassique imposent de donner constamment un minimum de 2 g de chlorure de potassium par jour.

Alimentation par sonde nasale

Chez certains malades trop fatigués, chez certains brûlés ou opérés de la face, la sonde est indiquée. On utilisera une sonde en polyéthylène qui ne donne pas d'ulcération, contrairement aux sondes en caoutchouc ou en gomme. On lubrifie le bout de la sonde que l'on pousse horizontalement jusqu'à ce qu'elle bute doucement sur le cavum. À ce moment, on fait boire le malade à la paille. Les mouvements de déglutition inhibent les réflexes nauséeux et guident la sonde qui est comme aspirée.

Le rythme d'administration est celui d'un goutte-à-goutte veineux (300 cm³ à l'heure) et l'on emploie tous les mélanges utilisés pour l'alimentation liquide.

Mais l'alimentation liquide fractionnée « par biberons » utilisée chez les sujets comateux, paralysés ou présentant des lésions nasopharyngées, que l'on fait déglutir volontairement par le malade, est mieux supportée et finalement donne de meilleurs résultats que la sonde nasale.

Alimentation liquide

Il est surprenant de voir combien on arrive à réalimenter normalement de très grands dénutris en commençant par une alimentation liquide. Si l'on s'attache à la varier, à mettre le malade en confiance, si l'on s'astreint à le faire boire 100 cm³ à l'heure, il y a là une thérapeutique bien simple et d'une rare efficacité.

Voici trois types de mélanges utilisés :

1. À base de caséine :

– lait entier 200 cm³

– caséinate de calcium 25 g

– glucose 75 g

– eau q.s.p. 500 cm³

– arôme (café, cacao, rhum, etc.) (calories : 500 ; protéines : 25 à 28 g ; sodium : 56 mg)

2. À base de viande, poisson :

– viande (jambon, veau, foie cuit) ou poisson surmixé : 100 g

– 1 jaune d'œuf

– beurre 10 g

– bouillon de légumes 250 à 400 cm³ (quantité variable de légumes surmixés) (calories : 250 à 350 ; protéines : 20 à 25 g)

3. À base de fromage :

– bouillon de légumes 250 cm³

– farine ou tapioca 15 à 20 g

– fromage non fermenté ou jambon 50 g

– beurre 10 g

– 1 jaune d'œuf (calories : 400 ; protéines : 22 g)

Petits repas hyperprotéiques

Petit à petit, on ajoutera à la boisson de midi et du soir un petit repas solide, centré sur un aliment protéique. Autrement dit, tout en gardant les mélanges liquides, on ajoutera ou substituera des aliments solides riches en protéines.

Le nombre de malades chroniques dont on améliore spectaculairement l'état simplement en les nourrissant prudemment est considérable.