DIPHTÉRIE

Manifestations locales

Si le bacille diphtérique peut végéter en tous les points du revêtement cutanéo-muqueux, il affecte habituellement la gorge, le larynx et le nez ; la diphtérie revêt donc ordinairement l'aspect d'une angine, d'un croup ou d'un coryza. L'angine diphtérique se reconnaît à une fausse membrane blanche, brillante, nacrée, adhérant à la muqueuse, recouvrant l'une ou l'autre amygdale ou les deux, fusant vers la luette et la paroi pharyngée postérieure. Elle s'accompagne d'adénopathies sous-angulo-maxillaires. Les signes fonctionnels et généraux contrastent par leur peu d'intensité. La seule constatation d'une fausse membrane typique impose la sérothérapie antidiphtérique sans attendre le résultat des examens bactériologiques. Dès les premières heures suivant l'injection de sérum, les fausses membranes se décollent et la gorge est nettoyée en deux ou trois jours ; la guérison est rapide lorsque la sérothérapie est mise en œuvre précocement et à doses suffisantes. Si l'angine est méconnue ou le traitement tardif ou insuffisant, l'évolution est des plus graves, soit par intoxication et passage à l'angine maligne, soit par extension des fausses membranes au larynx (croup).

Dans l'angine maligne, les fausses membranes sont volumineuses, envahissantes, grisâtres ou brunâtres, hémorragiques, malodorantes, fétides. À l'entour, la muqueuse est rouge et œdématisée ; le cou est déformé par les adénopathies et l'œdème périganglionnaire. L'état général est profondément atteint : le sujet est blafard, prostré, les extrémités sont froides et cyanotiques. La température peut ne pas dépasser 38 ⁰C, mais le pouls est rapide, la tension artérielle abaissée, le taux d'urée sanguine élevé. Des paralysies localisées ou diffuses sont fréquentes. L'évolution est d'ordinaire fatale.

Le croup est dû à l'envahissement du larynx par les fausses membranes. Exceptionnellement primitif, il est habituellement secondaire à une autre localisation diphtérique survenant quelques jours après une angine diphtérique méconnue ou insuffisamment traitée. Rare chez le nourrisson et l'adulte, il affecte surtout les enfants entre deux et sept ans. Comme dans toutes les localisations diphtériques, le croup associe signes toxiques et signes locaux, mais ces derniers sont vite au premier plan : en effet l'atteinte laryngée entraîne rapidement des modifications de la voix et de la toux et l'association d'une voix éteinte et d'une toux rauque détermine le diagnostic. À ce stade « dysphonique », la sérothérapie entraîne rapidement la guérison. Non traité, le croup évolue vers l'obstruction mécanique du larynx. C'est la phase « dyspnéique », dominée par les accès de suffocation accompagnés de « tirage » ou dépression des parties molles sus-claviculaires et sus-sternales lors des efforts inspiratoires. Normale dans l'intervalle des accès, la respiration se ralentit et s'embarrasse ; la dyspnée devient continue et l'asphyxie s'installe avec cyanose, épuisement et finalement coma mortel.

À côté de ces deux aspects typiques de la diphtérie, d'autres peuvent se rencontrer, soit que l'angine ait une symptomatologie atypique (angine pseudo-phlegmoneuse, angine pultacée, angine lacuno-cryptique, etc.), soit qu'elle s'associe à une autre maladie infectieuse (rougeole, streptococcie), soit que le germe ait une localisation particulière (conjonctivite diphtérique, diphtérie cutanée).

En 1951, Freeman démontre que la production de toxines par C. diphteriae est liée à la présence d'un gène tox[...]