DOULEUR
Typologie des douleurs
Il n'y pas une mais des douleurs, et on doit distinguer plusieurs types de douleur selon la durée d'évolution (épisodique, aiguë, chronique), selon le mécanisme physiopathologique, selon la localisation, selon l'intensité, le degré du handicap qui en résulte, l'origine maligne ou non...
Douleur aiguë ou douleur chronique
La durée d'évolution d'une douleur, aiguë (inférieure à 3 mois) ou chronique (supérieure à 3 mois), conditionne l'abord du malade et la démarche thérapeutique. Par le fait même de sa persistance, une douleur, initialement simple symptôme (douleur-signal d'alarme), peut se modifier et devenir un syndrome à part entière (douleur-maladie). Une douleur chronique ne peut être appréhendée simplement comme une douleur aiguë qui persiste. Des différences d'ordre neurophysiologique, neuropsychologique et comportemental justifient la distinction douleur aiguë-symptôme/douleur chronique-syndrome.
Lorsqu'une douleur se montre rebelle et marque une tendance à persister, l'approche doit s'élargir au modèle bio-psychosocial de la douleur. Il convient de préciser non seulement les mécanismes étiologiques de départ, mais aussi tous les déterminants psycho-comportementaux potentiels. Chaque facteur doit être analysé en lui-même et ne peut être tenu ni comme exclusif ni comme isolé des autres. Dans la majorité des cas, les problèmes posés sont intriqués, à la fois d'ordre somatique et d'ordre comportemental.
Les douleurs chroniques se répartissent en deux grandes catégories distinctes : les douleurs cancéreuses ou du sida, qui sont des douleurs chroniques évolutives, et les douleurs chroniques non malignes, parfois improprement dénommées bénignes ; qui sont des douleurs chroniques observées dans des pathologies ne menaçant pas le pronostic vital, et moins évolutives.
Classification physiopathologique
La douleur par excès de nociception est une douleur symptôme, signal d'alarme d'un dommage tissulaire lié à un traumatisme chirurgical par exemple (douleur postopératoire).
La douleur neurogène (appelée également désafférentation) résulte d'une lésion nerveuse responsable d'un dysfonctionnement dans la transmission et le contrôle des messages douloureux. Les principales causes de douleurs neurogènes sont l'amputation (membre fantôme), la douleur consécutive au zona (postzostérienne), les lésions de nerf, la paraplégie... Les traitements médicaux de première intention ne sont pas ici les antalgiques, mais certains antidépresseurs imipraminiques et antiépileptiques.
La douleur sans cause clairement identifiée est dite idiopathique. De nombreuses douleurs chroniques ne sont pas dues à des causes organiques objectivables par des examens biologiques ou radiologiques. Elles correspondent dans certains cas à un mécanisme générateur psychogène. Des critères diagnostiqués précis – du registre psychiatrique – doivent être retrouvés pour parler de douleur psychogène. L'origine psychologique d'une douleur est à distinguer de la composante affective participant à une douleur chronique. Si l'origine psychogène (non organique) pouvait être suspectée précocement, c'est souvent au stade chronique que l'origine psychogène d'une douleur finit par être évoquée devant la négativité du bilan. Cette situation doit être bien expliquée par le médecin au malade, car elle est source de détresse.
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Écrit par
- François BOUREAU : chef de travaux, assistant en neurophysiologie à l'hôpital Saint-Antoine, Paris
- Jean-François DOUBRÈRE : praticien hospitalier, A.C.C.A. Hôpitaux de Paris, attaché consultant de l'hôpital Saint-Antoine
Classification
Média
Afférences nociceptives
Encyclopædia Universalis France
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