DOULEUR
Traitement d'une douleur
Dans les douleurs aiguës, le maniement des analgésiques associé au traitement de la cause apporte le soulagement attendu. Dans la douleur chronique, l'évaluation de ses différentes composantes – somatique, psychologique et sociale – conduit à porter l'indication de moyens thérapeutiques très divers, physiques, psychologiques, chirurgicaux, qui ne se limitent donc pas aux médicaments. C'est souvent la combinaison de ces différents moyens qui permet une amélioration significative.
Traitements médicamenteux
L'O.M.S. a proposé dans le cadre des douleurs cancéreuses une échelle de décision thérapeutique comportant trois paliers d'analgésiques. Le niveau I correspond aux analgésiques non narcotiques ( paracétamol et aspirine) et aux anti-inflammatoires non stéroïdiens (A.I.N.S.) ; le niveau II, à l'association des analgésiques non narcotiques aux opioïdes mineurs (codéine, dextropropoxyphène) ; le niveau III, aux analgésiques opioïdes majeurs, essentiellement la morphine orale.
Dès qu'une douleur persiste, on recommande de prendre les antalgiques à horaire fixe et non au coup par coup. L'analgésie contrôlée par le patient est une technique qui permet d'optimiser la qualité et la sécurité de l'analgésie en apprenant au malade à s'administrer la dose d'analgésique dans des conditions de prescription définies par le clinicien (dose maximale par prise, période réfractaire...). D'un point de vue pharmacologique, cette technique permet de déterminer des taux plasmatiques dans la limite d'efficacité et au-dessous des doses pouvant déterminer des effets adverses ; d'un point de vue psychologique, elle permet au patient de participer activement au soin, de déterminer les doses en fonction de ses besoins.
Cette technique est utilisée pour la douleur postopératoire et la douleur du cancer. Les antidépresseurs ont une action analgésique propre dans certaines indications : douleurs neurogènes (neuropathie diabétique, mononeuropathie, douleur postzostérienne), céphalées (migraine, céphalée mixte) et fibromyalgies. Ils sont également utilisés pour les symptômes psychiques associés à la douleur chronique (dépression, anxiété, insomnie). Très souvent, les malades acceptent mal les prescriptions d'antidépresseurs, car ils ne se sentent pas déprimés et pensent ne pas avoir été compris. Il est essentiel de leur signaler cette action antalgique propre, qui souvent n'est pas clairement expliquée dans la notice des produits.
Neurostimulation transcutanée et acupuncture
La neurostimulation transcutanée a pour objet de renforcer ou de suppléer un mécanisme inhibiteur défaillant. Il est donc logique de la proposer dans les douleurs neurologiques par désafférentation, dont le mécanisme physiopathologique peut être compris comme un défaut d'inhibition. Ses indications les plus intéressantes sont les douleurs neurogènes. Il suffit de placer des électrodes sur le territoire à traiter, où elles appliquent, à des fréquences variables, un courant allant jusqu'à 100 mA fourni par un générateur d'impulsion.
Le terme acupuncture définit aujourd'hui des pratiques et des conceptions extrêmement différentes. Certaines restent imprégnées par la tradition chinoise antique, d'autres sont très proches des stimulations périphériques analgésiques. Les données actuelles permettent de comprendre comment certaines stimulations utilisées par l'acupuncture peuvent mettre en jeu des mécanismes physiologiques communs aux diverses techniques de contre-stimulations.
Rééducation
La kinésithérapie est essentielle dans de nombreuses douleurs chroniques touchant l'appareil locomoteur, en permettant des massages décontracturants, souvent associés à d'autres procédés de contre-stimulation, comme l'application de chaud (fangothérapie,[...]
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Écrit par
- François BOUREAU : chef de travaux, assistant en neurophysiologie à l'hôpital Saint-Antoine, Paris
- Jean-François DOUBRÈRE : praticien hospitalier, A.C.C.A. Hôpitaux de Paris, attaché consultant de l'hôpital Saint-Antoine
Classification
Média
Afférences nociceptives
Encyclopædia Universalis France
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