ÉPILEPSIE

Antiépileptiques

Les antiépileptiques actuels (AE), en nombre croissant, sont de mieux en mieux adaptés aux facteurs impliqués dans l'épileptogenèse (principalement renforcement de l'action du GABA via son métabolisme ou ses récepteurs, ou du rôle des canaux ioniques, principalement les canaux sodiques), mais ils le sont encore insuffisamment pour un ciblage vraiment spécifique.

En pratique courante, pour le moment, le choix du médicament repose sur la variété clinique des crises : pour s'en tenir aux « anciens » AE, le valproate de sodium est prescrit dans les crises généralisées, la carbamazépine dans les crises partielles, du moins en première intention ; en cas d'échec, un autre AE lui est substitué ou ajouté (bithérapie) ; quant au « petit mal », il requiert un médicament tout à fait spécifique, comme l'éthosuximide, qui agit sur des canaux calciques particuliers de type T.

Le choix doit tenir également compte, d'une part, des effets secondaires délétères du médicament, tels le risque tératogène ou la répercussion négative sur le psychisme et la vigilance, qui ne sont pas identiques pour tous les AE ; d'autre part, des interactions médicamenteuses : c'était le cas des AE des premières générations (à l'exclusion du valproate) vis-à-vis de la pilule contraceptive dont ils réduisaient voire annulaient l'effet.

Un autre écueil est le développement d'une résistance au(x) médicament(s) – pharmacorésistance – qui, dans certaines pathologies, atteindraient 30 p. 100 des cas ; celle-ci pourrait être due à la surexpression dans certaines conditions d'une ou de plusieurs protéines dites de trafic membranaire, situées dans l'endothélium des petits vaisseaux cérébraux mais aussi dans les astrocytes ; elles assurent physiologiquement la défense de la cellule et l'exfiltration hors de celle-ci de substances toxiques ou médicamenteuses ; leur excès va croissant au cours du traitement, en particulier dans les dysplasies corticales, la sclérose hippocampique, les tumeurs gliales de bas grade : ainsi le renforcement de la barrière hémato-encéphalique entrave-t-il la pénétration du médicament dans le tissu cérébral. Mais tous les AE ne sont pas concernés de façon identique et ce fait associé au polymorphisme génétique de la protéine explique les variations individuelles de la résistance au traitement.

Chez l'enfant, l'opportunité d'un traitement se discute dans les formes bénignes et dans la mesure où les médicaments auraient un effet nocif sur l'apprentissage scolaire ; cependant les décharges pathologiques à l'EEG persistant entre les crises auraient une action défavorable sur la cognition. Quant au tout-petit, les médicaments sont d'efficacité incertaine et peuvent avoir un effet délétère sur le développement cérébral – d'autant qu'à ce stade de la maturation, le GABA a une action excitatrice.

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Un régime alimentaire cétogène a été proposé dans les épilepsies rebelles au traitement médicamenteux. Il repose sur un apport lipidique de 3 à 4 fois supérieur à celui des glucides et des protides, d'où la[...]