ÉTRANGLEMENT HERNIAIRE

Par les lésions intestinales qu'il entraîne, l'étranglement est la complication la plus fréquente des hernies, et la plus grave. Toutes les hernies peuvent s'étrangler : inguinales, crurales et ombilicales surtout, mais aussi diaphragmatiques, obturatrices et épigastriques. L'étranglement est caractérisé par la striction serrée et permanente des organes contenus dans le sac herniaire.

L'orifice herniaire, s'il est fibreux et étroit (hernie crurale), ou le collet du sac herniaire lorsqu'il est serré (hernie inguinale oblique externe) sont les agents de strictions habituels ; parfois il s'agit de rétrécissements étagés dus à des brides dans le sac lui-même, s'il est volumineux et la hernie ancienne (hernie ombilicale).

Les lésions intéressent en premier lieu le sac herniaire, qui s'altère progressivement, retentissant sur les téguments qui l'enveloppent ; en second lieu le contenu du sac, le plus souvent une anse intestinale : d'abord, l'étranglement bloque le retour veineux ; l'anse est de coloration rouge vineux ; elle se gonfle de liquide d'hypersécrétion, ce qui augmente le volume herniaire, et donc l'étranglement ; les lésions prédominent au pied de l'anse, où l'agent d'étranglement marque un sillon net. Au deuxième stade, la circulation artérielle de l'anse est interrompue ; celle-ci est noirâtre et baigne dans un liquide très hémorragique. Enfin, la perforation de l'anse peut survenir par nécrose de sa paroi. À ce stade, les lésions débordent la hernie même et la cavité abdominale est menacée de péritonite.

Les conséquences de l'étranglement sont donc très graves : localement, infection du sac, rupture de l'anse, diffusion péritonéale et, sur le plan général, occlusion intestinale aiguë avec séquestration de liquide dans l'anse qui souffre, à partir de la circulation sanguine, d'où un grave déséquilibre humoral.

Cliniquement, que la hernie soit connue ou non, le début est généralement brutal, avec une violente douleur au niveau d'une zone herniaire. Celle-ci s'accompagne rapidement de nausées et de vomissements (alimentaires puis bilieux, tardivement fécaloïdes). L'arrêt des gaz et des matières est complet (cependant, dans de rares cas où l'anse n'est pas engagée dans le sac, mais simplement pincée latéralement, il peut exister une diarrhée réflexe initiale). La hernie est devenue une tuméfaction très douloureuse, en particulier au niveau de son collet, non impulsive à la toux, irréductible, dure. L'abdomen est plat et souple au début, mais se météorise vite. Dans d'autres cas, on est en présence d'un tableau d'occlusion intestinale aiguë, dont on retrouve la cause par la palpation systématique des orifices herniaires. Non opérée, la hernie étranglée évolue vers l'occlusion grave, puis la péritonite et la mort. Rarement apparaît un phlegmon pyostercoral : l'anse se rompt à la peau et non dans le ventre, mais l'évolution reste redoutable.

Le traitement comporte à la fois le rééquilibrage hydroélectrolytique du milieu intérieur du malade (perfusions, apport d'électrolytes, vidange de l'estomac par sonde) et l'intervention : abord de la hernie par une incision en regard, suppression de l'agent d'étranglement, examen du contenu du sac ; on peut être amené à faire une résection intestinale dans certains cas avec anastomose bout à bout des extrémités du grêle sain ; enfin, cure de la hernie. Les suites opératoires peuvent être difficiles : hernie crurale étranglée nécessitant une résection intestinale chez une femme âgée en mauvais état général par exemple.

Ainsi, la gravité de l'étranglement herniaire justifie la cure chirurgicale préventive de toute hernie diagnostiquée.

— Laurent CHARBIT[...]