FOIE

La notion d’insuffisance hépatique 

L'insuffisance hépatique mineure est un trait culturel très particulier à notre pays et grand objet de moquerie de la part des hépatologues anglo-saxons. Qu'un patient se plaigne d'un eczéma, d'une sinusite tenace, de « crises de foie » avec vomissements, des maux de tête d'une migraine, le foie sert de bouc émissaire à ces malaises, surtout si les vomissements sont bilieux et s'il y a des douleurs du côté droit du tronc. Les investigations cliniques et biochimiques sont négatives dans presque tous les cas de ce type…

Dans la pratique médicale, le terme d'insuffisance hépatique signifie bien autre chose : c'est l'état clinique et biologique résultant de la destruction ou du dysfonctionnement de la plus grande partie du parenchyme hépatique. Une insuffisance hépatique va de pair avec de multiples maladies à composante hépatique : très fréquente au cours des cirrhoses, elle est en outre la conséquence presque obligée, à un degré variable, de diverses agressions infectieuses, toxiques, nutritionnelles, auxquelles correspondent trois types d'hépatites.

Hépatites infectieuses virales

De nombreux virus peuvent être à l'origine d'une hépatite : ceux de la fièvre jaune, de la mononucléose infectieuse (virus d'Epstein-Barr), de l’herpès simplex, le cytomégalovirus, les virus de la dengue et de nombreuses fièvres émergentes... Mais, du fait de leur fréquence, on désigne généralement sous le nom d'hépatite virale des infections induites par un virus spécifiquement hépatotrope. Le diagnostic de ces hépatites est réalisé par des méthodes immunologiques et moléculaires utilisant les caractéristiques de ces divers virus (antigènes viraux et anticorps correspondants, matériel génétique).

Évolution des hépatites virales

Les hépatites virales ont, quel qu’en soit le virus, une évolution très variable selon les sujets.

L'hépatite virale aiguë bénigne évolue typiquement en trois phases :

– tout d’abord, une période prodromique, généralement d’une durée de moins d'une semaine, se caractérisant par des troubles généraux, digestifs et(ou) articulaires, plus ou moins évocateurs ;

– puis une période ictérique d’une durée d’une à deux semaines en moyenne ;

– enfin, une période de convalescence, avec amélioration progressive de l'état du malade qui, cependant, peut longtemps demeurer asthénique.

Dans la grande majorité des cas, la maladie guérit complètement et sans séquelles en quelques semaines. Un grand nombre d'hépatites virales aiguës ont en fait une évolution particulièrement bénigne et demeurent méconnues parce qu'elles sont anictériques, voire asymptomatiques. Dans certains cas, l'ictère est au contraire intense, dominant le tableau clinique : ces « jaunisses » dites « cholestatiques » aboutissent également à la guérison sans séquelles après un délai plus ou moins long.

À l'opposé des formes bénignes, il est des hépatites graves. La plus redoutable, et heureusement la plus rare (1 % des cas), est l'hépatite fulminante (encore appelée atrophie aiguë du foie ou ictère grave) qui, le plus souvent, évolue en quelques jours vers le coma et la mort du fait de l’importance de la nécrose hépatique ; le virus B est responsable des deux tiers de ces cas. L’ hémodialyse et des traitements symptomatiques, pratiqués dans une unité de soins spécialisée, pour corriger les désordres associés (déséquilibre acido-basique, troubles respiratoires, accidents hémorragiques, œdème cérébral, etc.), ont pour objet de gagner du temps et attendre la régénération hépatique salvatrice, ou la transplantation de tissu hépatique. Ces pratiques ont permis de faire passer le taux de survie de 20 % à 75 %.

L'hépatite aiguë sévère se caractérise par des signes cliniques, biologiques et histologiques préoccupants, sans cependant comporter la nécrose massive et la rapidité d'évolution de l'hépatite fulminante. Les causes virales de cette forme d’hépatite sont en régression au profit de causes médicamenteuses (paracétamol en surdosage, par exemple) ou toxiques. Le traitement, après suppression de l’agent causal, est ici encore essentiellement symptomatique.

Le passage à la chronicité est une modalité évolutive des hépatites virales, qui ne concerne que les hépatites B et C. Une hépatite est dite chronique lorsqu'elle évolue depuis plus de six mois. Elle peut être reconnue soit dans les suites d'une hépatite aiguë non résolutive, soit, plus fréquemment, au stade de chronicité, l'épisode initial étant passé inaperçu ou étant retrouvé dans les antécédents du malade. On distingue deux groupes d'hépatites chroniques de pronostic différent : l'hépatite chronique persistante et l'hépatite chronique active.

La symptomatologie de l'hépatite chronique persistante est discrète ou absente ; la seule anomalie biologique fréquemment observée est une élévation des transaminases ; dans les cas dus au virus B, l' antigène HB_ss est généralement retrouvé dans le sérum ; la lésion histologique essentielle est une infiltration inflammatoire à cellules mononucléées prédominant autour des espaces portes ; il n'y a pas de fibrose, et les lésions de nécrose sont minimes ou nulles. Son évolution peut s'étaler sur plusieurs années, mais son pronostic est en général bon.

L'hépatite chronique active comporte habituellement, mais non nécessairement, des signes cliniques plus marqués : des manifestations extrahépatiques sont assez fréquemment associées (glomérulonéphrite, arthropathie, polyartérite) ; biologiquement, les signes les plus habituels sont une élévation de la bilirubinémie, des transaminases et des gammaglobulines, ainsi que la présence éventuelle, d‘anticorps spécifiques. Lorsque le virus B est en cause, on retrouve typiquement dans le sérum l'antigène HB_s et des anticorps anti-HB_c. Lorsque le virus C est impliqué, on retrouve des anticorps antivirus et l’ARN viral est confirmatoire. Histologiquement sont associées des lésions de nécrose, intéressant principalement la périphérie du lobule, une infiltration inflammatoire à cellules mononucléées et une fibrose d'intensité variable. L'hépatite chronique active d'origine virale peut évoluer lentement vers la guérison, mais souvent vers la cirrhose et ses complications éventuelles. Les traitements permettant la destruction du virus de l’hépatite C introduits depuis les années 2000 ont révolutionné l’évolution des hépatites C chroniques.

L' hépatocarcinome ou « cancer du foie » est une complication fréquente de l'évolution au long cours d'une hépatite B ou C. C'est la complication la plus dramatique qui puisse survenir dans l'histoire d'une hépatite virale ou dans celles de bien d'autres maladies chroniques du foie évoluant depuis des années (alcoolisme ou exposition à des toxiques). On comptait encore 500 000 nouveaux cas annuels en 2010 dans le monde, et surtout en Chine, en Asie du Sud-Est et en Afrique subsaharienne, pour l’essentiel liés à l’évolution de l’hépatite B. On compte environ 10 000 nouveaux cas annuels en France.

Prévention et traitement des hépatites virales

La prévention des hépatites virales comporte un certain nombre de mesures : dépistage de la maladie et sa déclaration obligatoire (hépatites aiguës A et B) ; respect de mesures d'hygiène strictes qui valent surtout, en ce qui concerne l'hépatite A, pour les sujets vivant en collectivité et, en ce qui concerne l'hépatite B et C, pour les sujets soumis à un risque professionnel (contexte médical), familial (conjoint, nouveau-nés) ; dépistage des donneurs de sang porteurs chroniques du virus.

Les mesures prophylactiques spécifiques visent à protéger des sujets sains à risque de contamination élevé. Pour prévenir l'hépatite A, on dispose d' immunoglobulines standard polyvalentes, administrées en cas d'épidémie survenant dans une collectivité. On dispose surtout d'un vaccin efficace et dénué d'effets secondaires contre l'hépatite A, fortement conseillé avant un voyage en zone d'endémie.

En fait, la principale prophylaxie spécifique concerne l'hépatite B, contre laquelle on dispose d'immunoglobulines spécifiques anti-HB_s (immunisation passive) et, surtout, depuis 1981 de vaccins efficaces, d’abord conçus à partir de protéines virales isolées du sang de porteurs chroniques, puis par biotechnologie.

Il n’existe pas encore de vaccin contre le virus de l’hépatite C

Le traitement des hépatites virales aiguës est inutile dans environ 95 % des cas qui guérissent spontanément en trois semaines à trois mois. Le repos strict et un régime alimentaire spécial ne sont pas considérés comme nécessaires. La suppression des boissons alcoolisées est en revanche hautement souhaitable.

L'apparition de médicaments antiviraux a bouleversé, depuis le début des années 2000, le problème du traitement des hépatites virales, en particulier de l’hépatite C, permettant la guérison de cette dernière.

Hépatites infectieuses non virales

Le foie peut être attaqué par des germes variés provenant des voies biliaires, suite à leur obstruction (angiocholites), ou apportés par le sang. Il peut aussi être infecté par les agents de la tuberculose, de la syphilis, des leptospirose et brucellose.

Le foie peut être le siège de nombreux parasites. Dans le paludisme, les sporozoïtes transmis par l'insecte vecteur (moustique anophèle) sont amenés par le sang au foie, où ils se multiplient au sein d'hépatocytes. La rupture des cellules hôtes, qui permet au parasite de retourner dans le sang, inaugure la phase clinique de la maladie. La phase hépatique du cycle du parasite reste à peu près silencieuse.

D'autres parasites, au contraire, restent localisés dans le foie, et y provoquent des lésions plus ou moins graves :

– Dans la dysenterie amibienne, le germe pathogène (Entamoebahistolytica) peut essaimer vers le foie par la veine porte, déterminant alors des abcès amibiens multiples au sein du tissu hépatique ; la destruction locale de celui-ci se traduit par la formation, dans les cavités abcédées, de pus « chocolat ». L'évolution, autrefois très grave, de cette complication est enrayée par l'administration des dérivés de métronidazole (Flagyl).

– Dans les échinococcoses, la formation de kystes autour des parasites détermine des cavités intrahépatiques assez limitées dans l'hydatidose à Echinococcusgranulosus, mais expansives dans l'échinococcose alvéolaire provoquée par E. multilocularis.

– Les distomatoses, causées par les douves, touchent surtout les voies biliaires qui sont envahies par le ver parasite ;. Le foie est douloureux et une anémie marquée s’installe.

– La bilharziose hépatique à Schistosomamarisoni entraîne une cirrhose avec hypertension portale.

L'apparition du praziquantel en 2005 a marqué un important progrès dans le traitement de ces trois dernières parasitoses.

Hépatites toxiques et médicamenteuses

Certaines intoxications peuvent être mortelles par suite d'une lésion du foie : c’est le cas, entre autres, des intoxications par le phosphore blanc de certains raticides, le tétrachlorure de carbone, les toxines de l'amanite phalloïde.

De nombreux médicaments sont également susceptibles d'entraîner une hépatite dont la symptomatologie est tout à fait comparable à celle des hépatites virales. L'énumération de ces médicaments serait très longue. Il peut s’agir de tranquillisants, d’anti-inflammatoires, d’antirhumatismaux, d’anesthésiques, de certains antibiotiques, des hormones, et aussi du paracétamol pris en excès.

Sur le plan clinique, l'hépatite médicamenteuse peut revêtir deux formes. L'une est comparable à une hépatite virale aiguë habituelle : elles sont le plus souvent bénignes, mais certaines d'entre elles, dues à des antidépresseurs ou encore à certains anesthésiques, peuvent être graves. Dans d'autres cas, on dit que l'hépatite est cholestatique, c'est-à-dire qu'outre un ictère intense elle s'accompagne de symptômes pouvant suggérer un obstacle mécanique sur les voies biliaires. Ce type d'expression clinique peut poser un problème diagnostique difficile.

Lorsque l'on ne dépiste pas chez un malade atteint d'une hépatite de signes témoignant de l'infection par un virus, il faut mener une enquête très attentive sur la possibilité d'une hépatite médicamenteuse. Le plus souvent, en interrogeant attentivement le malade, on s'aperçoit qu'il prend depuis peu de temps un médicament particulier.

La preuve absolue de la responsabilité du médicament serait la réapparition des signes de l'hépatite lorsque le médicament est réadministré. Cette épreuve ne peut être menée délibérément, mais elle est souvent réalisée spontanément par le patient, qui ignore la responsabilité du médicament.

Maladies du foie d'origine nutritionnelle

La mise en évidence que certaines lésions hépatiques des plus sérieuses soient uniquement la conséquence d’un régime alimentaire a constitué une véritable révolution de l'hépatologie expérimentale. Dès 1930, des expérimentateurs réalisent des cirrhoses animales par des moyens purement nutritionnels (surcharge graisseuse). En 1935, on montre qu'un régime pauvre en protéines (ou plus précisément en un acide aminé soufré, la cystéine), en alpha-tocophérol (vitamine E) et en sélénium provoque chez le rat une maladie aiguë du foie aussi grave que la plus virulente des hépatites, entraînant dans la plupart des cas la mort des animaux d'expérience du fait d’une grande insuffisance hépatique.

Cette notion de maladie nutritionnelle du foie est très importante sur le plan théorique et expérimental, encore qu'il ne semble pas exister d'équivalent chez l'homme de cette maladie nécrotique aiguë par dénutrition. Cependant, les maladies hépatiques d’origine nutritionnelle sont fréquentes en pathologie humaine, la première place revenant aux maladies dues à l'alcoolisme.

La destruction des hépatocytes est loin d'être la seule lésion du parenchyme hépatique. Il existe un certain nombre de maladies, souvent génétiques, où le foie souffre d'être surchargé en substances diverses : fer (hémochromatose, maladie métabolique), glycogène (glycogénose), cuivre (maladie de Wilson), accumulation de protéines anormales (amylose), etc.

Mais la plus fréquente de ces maladies de surcharge d'origine nutritionnelle est la surcharge en graisses ou stéatose, le foie « gras » des radiologistes. Les circonstances dans lesquelles on rencontre la stéatose chez l'homme sont très diverses : parfois, après intoxications aiguës par le phosphore ou le tétrachlorure de carbone, plus souvent associée à une maladie chronique (diabète, malabsorption en raison d’une maladie intestinale, dénutrition). La cause du foie « gras » de loin la plus fréquente en France est l' alcoolisme. Il est courant de constater un gros foie, chez un alcoolique, par l'examen clinique, la ponction-biopsie, la laparoscopie (examen direct du foie par une petite ouverture de la paroi abdominale). Souvent, le patient ne ressent aucun trouble et ne comprend pas pourquoi on veut lui interdire de boire. Pourtant, si l'intoxication se poursuit, on verra s'installer progressivement des lésions cirrhotiques irréversibles. En France, 20 à 30 % de la population adulte est stéatosique. Le lien entre la stéatose et la cirrhose n’est cependant pas automatique. .

Les mécanismes de la stéatose sont très divers. Le foie peut se surcharger en graisse par excès d'apport, par défaut d'évacuation (carence en substances dites « lipotropes »), excès de mobilisation à partir des tissus adipeux, trouble métabolique au sein même de la cellule hépatique qui synthétise trop les graisses ou les détruit insuffisamment. La teneur du foie en graisses est en effet la résultante d'un équilibre métabolique fragile entre synthèse et dégradation de plusieurs familles de lipides. Lorsque la cellule hépatique est débordée, ou paralysée, les stéatoses peuvent évoluer vers la fibrose et, de là, vers la cirrhose.