GELURES

Accidents loco-régionaux provoqués par l'action du froid (toujours pour des températures inférieures à 0 ⁰C), les gelures atteignent électivement les parties découvertes et/ou mal protégées du corps : les extrémités des membres (mains, pieds), les parties directement exposées (face, nez, pommettes, oreilles). Elles peuvent être isolées ou associées à une atteinte générale (hypothermie).

C'est une pathologie qui fut décrite initialement en temps de guerre, au cours d'expéditions polaires, mais que l'on rencontre surtout au cours d'accidents de montagne.

Le mécanisme de survenue est simple : il correspond à une réaction vasomotrice liée au froid et qui évolue en deux temps. Le premier correspond à la formation de cristaux de glace dans les liquides extracellulaires, avec vasoconstriction artériolaire plus ou moins diffuse ; elle est réversible si l'action du froid est suspendue. Le second temps apparaît si l'agression persiste : il y a formation de thromboses vasculaires avec arrêt circulatoire local ; les atteintes cellulaires sont alors irréversibles et de leur étendue dépend le pronostic fonctionnel de la zone atteinte.

Le diagnostic de gelures est le plus souvent évident ; il repose sur deux notions essentielles.

1. La mise en évidence de deux phases distinctes dans l'apparition de la gelure. La première phase d'exposition est très insidieuse avec engourdissement, pesanteur, sensation de doigt mort, insensibilité progressive ; les téguments sont froids et pâlissent (signe d'alarme, pour les témoins, pour les gelures des parties découvertes). La seconde phase, ou phase de réchauffement, apparaît après la soustraction au froid, elle est caractérisée par l'apparition d'un œdème et de phénomènes douloureux.

2. L'examen. Il est capital, car il permet de distinguer rapidement deux types de gelures dont le tableau clinique, les modalités thérapeutiques et le pronostic diffèrent considérablement :

– les gelures superficielles avec pâleur puis érythème au moment du réchauffement ; la cyanose est modérée et régresse vite, l'œdème est discret, la sensibilité, bien que réduite, est conservée ; dans les formes extrêmes, on peut noter des petites phlyctènes claires ;

– les gelures profondes où la cyanose est très marquée, l'anesthésie totale et les pouls périphériques plus ou moins perçus ; on note en outre l'existence de très grosses phlyctènes séro-hématiques.

La connaissance de ces données est indispensable pour la mise en œuvre du traitement qui doit commencer sur les lieux de survenue et se poursuivre en milieu hospitalier.

Sur les lieux de survenue, le traitement doit être précoce et débuter dès l'apparition des signes d'alarme : soustraction du sujet au froid ou protection, par recouvrement, de la zone atteinte ; s'il s'agit de gelures du pied, éviter la marche et faire allonger le patient sur un brancard, délacer les chaussures mais sans les retirer, ne pas fumer, ne pas boire d'alcool, alerter les secours extérieurs et préparer l'évacuation.

En milieu hospitalier, un bilan rapide permettra de commencer le traitement par l'injection de substances vasodilatatrices ; il faudra attendre plusieurs minutes (de 15 à 20 min) avant de procéder à un réchauffement local par bains chauds (de 38 à 40 ⁰C). L'évolution locale après ce bain permet de préciser le type de gelures (superficielles ou profondes).

La poursuite du traitement fait appel à des bains antiseptiques, à des perfusions de solutés vaso-dilatateurs, à l'emploi de substances anticoagulantes (héparine). La prévention des infections justifie une antibiothérapie et une séro-anatoxino-prévention (tétanos). Dans l'ensemble des examens complémentaires, susceptibles d'apporter une information pronostique, on retiendra surtout : le Doppler, la[...]