GONOCOQUE ET GONOCOCCIES

Le diagnostic des infections gonococciques

En cas d’urétrite aiguë symptomatique chez l’homme, le diagnostic d’infection gonococcique est facile à confirmer par l’analyse du pus urétral. L’examen direct du pus au microscope, après coloration de Gram, permet de visualiser les diplocoques caractéristiques et d’établir rapidement le diagnostic avec une très bonne fiabilité. Mais une mise en culture des prélèvements est néanmoins nécessaire pour confirmer le diagnostic et tester la sensibilité des souches de gonocoques aux antibiotiques. En l’absence d’écoulement urétral, des prélèvements sont réalisés à l’écouvillon (bâtonnet muni de coton à son extrémité) au niveau de l’urètre, du col de l’utérus chez la femme, de l’anus et de l’oropharynx. L’examen microscopique direct n’a pas d’intérêt dans ce cas, car il est très peu sensible, et les cultures sont nécessaires. Depuis quelques années, des techniques d’amplification des acides nucléiques (TAAN) permettent un diagnostic moléculaire rapide et très sensible, y compris chez les personnes asymptomatiques et dans des prélèvements peu riches en bactéries, comme les échantillons d’urine. Ces techniques sont recommandées pour les personnes asymptomatiques, notamment dans le cadre du dépistage. Des tests par TAAN dits « multiplex » ont été développés, qui permettent le dépistage simultané du gonocoque et de Chlamydia trachomatis.

La mise en culture des prélèvements reste néanmoins importante pour suivre l’évolution de la sensibilité des souches de gonocoques aux antibiotiques. En effet, depuis une quinzaine d’années, des résistances se sont développées, concernant notamment la pénicilline G (13,5 % de résistance en 2012), la tétracycline (56 %) et les fluoroquinolones (42 % pour la ciprofloxacine). Ces résistances sont plus fréquentes dans les infections pharyngées. Les recommandations actuelles sont de traiter les gonococcies par une injection unique de ceftriaxone, un antibiotique de la famille des céphalosporines de troisième génération. Ce médicament a l’avantage d’être très efficace et d’éviter les risques de mauvaise observance. Cependant, des résistances aux céphalosporines de troisième génération ont commencé à apparaître. Elles sont préoccupantes car elles concernent la seule classe d’antibiotiques dont l’efficacité restait à peu près garantie contre cette infection. Il est très important de surveiller l’émergence de ces nouvelles résistances, qui pourraient créer des situations d’impasse thérapeutique. Cette surveillance est réalisée en France, depuis 1986, par un réseau de laboratoires répartis sur le territoire (réseau national de surveillance du gonocoque, ou Rénago) qui transmettent les souches de gonocoques au laboratoire central de référence situé à l’institut Alfred-Fournier à Paris. Un nombre croissant de cas de résistance à la ceftriaxone et à l’azithromycine puis à d’autres antibiotiques est observé. Cette multirésistance a poussé l’Organisation mondiale de la santé (OMS) à développer un programme international de surveillance, l’Enhanced Gonococcal Antimicrobial Surveillance Programme (EGASP).