GREFFES DE TISSUS CUTANÉS

Les deux tissus qui constituent la peau –  l'épiderme épithélial et le derme conjonctif mésenchymateux – peuvent être reconstitués par culture in vitro, isolément ou ensemble.

Épiderme reconstitué. Les feuillets épidermiques sont obtenus en mettant en culture un à deux millions de cellules épithéliales, les kératinocytes, obtenues par des biopsies de peau normale. Le milieu de culture est à base de sérum de veau fœtal additionné de divers facteurs de croissance. Les kératinocytes sont ensemencés sur un lit de fibroblastes qui ont été cultivés sur des boîtes de 10 × 15 cm avant d'être tués par irradiation. Ils formeront ainsi un tissu nourricier qui facilite la croissance des kératinocytes. Lorsque, après une huitaine de jours, on obtient un épithélium stratifié rudimentaire (cinq couches cellulaires superposées), les kératinocytes sont remis en suspension. Avec les vingt ou trente millions de cellules dont on dispose alors, il est possible d'ensemencer de vingt à trente boîtes et d'obtenir, dix jours plus tard, des centaines de centimètres carrés de feuillets épidermiques greffables.

Autogreffes. On prélève des kératinocytes sur le sujet à traiter. En six à huit jours après greffe est obtenu un épiderme mince et plat, comportant les différentes couches de l'épiderme normal, y compris la couche granuleuse et la couche cornée. En trois ou quatre semaines, la jonction dermo-épidermique est complète, mais reste fragile pendant des mois, et des bulles de friction pourront survenir. La maturation complète des fibres d'ancrage et la régénération du festonnement dermo-épidermique demandent un an ou plus ; le tissu conjonctif sous-jacent se modifie lentement mais, après quatre ans, il a toutes les apparences du derme normal.

La prise des épidermes de culture réussit dans 60 à 75 p. 100 des cas si les conditions sont bonnes (équipes entraînées, pas d'infection cutanée, culture de bonne qualité). Des plaies fraîchement excisées procurent un lit optimal pour recevoir des greffes d'épiderme de culture.

La couverture des larges surfaces brûlées représentant plus de 50 p. 100 de la surface corporelle a un effet immédiatement favorable et contribue de manière décisive à permettre la survie et la guérison à long terme de ces grands brûlés.

Allogreffes. Réalisées avec des tissus provenant d'un donneur autre que le patient, elles ont été expérimentées parce que le délai de trois à quatre semaines nécessaire pour produire les épidermes autologues (qui ne suscitent pas de réaction de rejet puisque issus du patient lui-même) est un handicap dans le cas du traitement des grands brûlés. Cela a conduit à essayer d'utiliser des épidermes allogéniques de culture, matériau mieux toléré que les allogreffes de peau totale. Il n'y a pas de rejet aigu clinique ni histologique. Les premiers investigateurs avaient pu espérer que ces épidermes allogéniques pourraient servir de substitut cutané permanent. Pourtant, il est maintenant clairement démontré que, peu à peu, après quelques semaines ou quelques mois, les kératinocytes du receveur remplacent les allogreffes, qui ont pourtant la propriété remarquable d'accélérer la cicatrisation de vastes plaies, notamment les ulcères chroniques de jambe, les larges plaies chirurgicales, les épidermolyses bulleuses congénitales. Le bénéfice des allogreffes peut être dû à divers facteurs. Une stimulation de la croissance de l'épiderme à partir des bords et des résidus folliculaires du lit de la plaie peut être liée à la production de cytokines variées et de facteurs de croissance. Cette action de l'épiderme greffé peut aussi se faire sur les fibroblastes et les protéines du derme.

Les allogreffes de culture peuvent être préparées à l'avance et stockées par cryoconservation en banques de peau.

Derme reconstitué[...]