HÉMOPHILIE

Hémophilie A

Dans l'hémophilie A, des concentrés plasmatiques ou de facteur VIII recombinant sont actuellement disponibles. Les centres français de fractionnement du plasma fabriquent, depuis 1988, des concentrés de facteur VIII de très haute pureté. La purification du facteur VIII se fait par chromatographie, ce qui permet une concentration du facteur VIII d'environ 10 000 fois par rapport au plasma. Ces concentrés subissent un procédé de réduction virale par solvant-détergent qui inactive les virus à enveloppe lipidique (virus de l'immunodéficience humaine, virus des hépatites B et C, etc.) mais non les virus dits « nus » ou « non enveloppés » (hépatite A, parvovirus, etc.).

Des concentrés plasmatiques de facteur VIII obtenus par immunopurification et produits aux États-Unis sont actuellement disponibles : l'Hemofil (Baxter-Hyland) et le Monoclate pasteurisé (Rhone-Poulenc/Armour/Rorer). La purification du facteur VIII est réalisée par immunopurification à l'aide d'anticorps monoclonaux de souris antifacteur VIII pour l'Hemofil M ou antifacteur Willebrand (protéine porteuse du facteur VIII dans le plasma) pour le Monoclate pasteurisé, ce qui permet d'obtenir un facteur VIII ultrapur : l'adjonction d'albumine humaine est cependant nécessaire à la stabilisation du facteur VIII dans le produit final. Le procédé de réduction virale et le solvant-détergent pour l'Hemofil M et une pasteurisation pour le Monoclate pasteurisé (procédé qui inactive les virus enveloppés et certains virus nus).

Deux concentrés de facteur VIII recombinant, Recombinate (Baxter-Hyland) et Kogenate (Bayer-Miles), sont fabriqués aux États-Unis. Leur production a l'avantage d'être complètement indépendante du plasma. Les cellules qui fabriquent le facteur VIII sont des cellules d'ovaire (Recombinate) ou de rein (Kogenate) de hamster chinois. Le surnageant de culture subit une immunopurification par des anticorps monoclonaux de souris antifacteur VIII ; l'adjonction d'albumine humaine pasteurisée est nécessaire à la stabilisation du facteur VIII dans le produit final.

L'efficacité clinique et biologique de ces différents concentrés est comparable. Aucune donnée scientifique ne permet de faire à l'heure actuelle un choix clair et définitif entre ces différents concentrés. L'ultrapurification réduit le risque viral résiduel ainsi que celui d'altération de la fonction immune qui a été décrite avec des concentrés de pureté intermédiaire. S'il existe un déficit immunitaire, il paraît souhaitable d'utiliser un concentré de facteur VIII immunopurifié ou recombinant. La surveillance des patients traités avec ces nouveaux concentrés doit être étroite et régulière du fait des risques potentiels liés à la présence d'anticorps de souris, de traces d'ADN et de protéines de hamster, etc. Enfin, les études scientifiques comparatives indiqueront si le risque d'apparition d'anticoagulant circulant augmente avec la purification des produits.

Dans l'hémophilie A atténuée, il existe une alternative au traitement transfusionnel : la déamino-D-vasopressine commercialisée en France sous le nom de Minirin, qui relargue le facteur VIII dans le sang circulant. Ce traitement n'est pas efficace chez tous les patients.

Hémophilie B

Dans l'hémophilie B, les concentrés de facteur IX de très haute pureté préparés par les centres de fractionnement ont remplacé, depuis 1988, la fraction[...]