HYPERTENSION

Les médecins appellent hypertension artérielle un syndrome multifactoriel dont la traduction clinique est de nature hémodynamique, mais dont les causes appartiennent à la fois à la réactivité intrinsèque du patient (existence d'un désordre physiologique) et à ses habitudes comportementales (influence de l'environnement). C'est pourquoi le traitement de cette pathologie doit combiner un volet médicamenteux et un volet hygiénique. Malgré l'importance du second, qui tend à rationaliser le comportement de l'hypertendu (éviter l'alcool, le tabac, les excès nutritionnels, la sédentarité), nous étudierons principalement ici le problème de la genèse du désordre physiologique, c'est-à-dire la physiopathologie de cette affection.

Un enjeu capital en santé publique

À la suite des progrès économiques et techniques qui ont amené, au xix^e siècle, la révolution industrielle en Europe et en Amérique du Nord, les sociétés d’assurances ont mis au point des systèmes de garantie contre les risques de maladie, d’accident ou de décès liés aux nouvelles conditions de vie.

La nécessité d’établir une prévision de ces risques (par le biais de leur probabilité) afin d’en financer sans dommage le coût conduisit les compagnies d’assurances à détecter d’éventuelles « maladies silencieuses ». Le risque d’accident cardio-vasculaire étant dès cette époque très élevé à partir de la cinquantaine, l’invention en 1896, par Riva-Rocci du sphygmomanomètre permit de déceler, avec l’hypertension artérielle, un facteur de risque. Cela conduisit à moduler les contrats d’assurance-vie chez les personnes atteintes de cette anomalie. Toutefois, ce n’est qu’en 1939 que la corrélation risque cardio-vasculaire - hypertension fut établie aux États-Unis par la Blood Pressure Study. En 1947, toujours aux États-Unis (où un décès sur deux était alors d’origine cardio-vasculaire), une enquête portant sur les 28 000 habitants de la ville de Framingham révéla l’utilité du « marqueur » que constitue l’hypertension dans le contexte multifactoriel du risque cardio-vasculaire. En France, l’instauration d’un nouveau rapport médecin-malade à la faveur des lois de protection sociale instituées après la Seconde Guerre mondiale a conduit à des stratégies de détection et de prise en charge de l’hypertension dans lesquelles se sont illustrés, entre autres, Paul Milliez et son école.

La recherche médicale mettait simultanément en évidence la composante néphrologique d’une hypertension artérielle symptomatique de maladies rénales. Mais à côté de cette hypertension secondaire à des pathologies diverses (notamment endocriniennes) restait à interpréter une forme d’hypertension primaire ou essentielle (largement majoritaire), dans laquelle la cause du trouble tensionnel restait inexpliquée. Cette hypertension primaire était-elle une maladie ou en cachait-elle plusieurs ? La réponse est en cours d'élaboration, en cette fin du xx^e siècle. Quoi qu’il en soit, les médecins ont appris, à la suite de larges essais thérapeutiques (comme ceux que mena, en 1970, aux États-Unis, la Veterans Administration), qu’il est bénéfique de normaliser les chiffres tensionnels chez les hypertendus (fig. 1). On les protège ainsi des effets pathogènes que l’élévation tensionnelle entraîne (hypertrophie du ventricule gauche du cœur notamment), comme si l’hypertension essentielle était bien en elle-même une maladie... Elle touche, dans les années 1990, en France, 1 500 000 personnes, dont le traitement est un objectif majeur de santé publique.