LYME MALADIE DE

Diagnostic bactériologique chez l’homme

Le diagnostic de la borréliose de Lyme est avant tout clinique et s’effectue le plus souvent à la phase précoce localisée avec l’observation de l’érythème migrant. La recherche directe des bactéries dans une biopsie cutanée est possible mais, celles-ci étant toujours en très faible nombre, une culture sur huit à douze semaines et une identification par PCR s’avèrent nécessaires. À ce stade, il n’est pas recommandé de pratiquer une sérologie puisque les anticorps ne sont pas encore synthétisés (délai d’au moins 4 à 6 semaines) dans la plupart des cas, conduisant à un mauvais diagnostic.

Ce stade passé, le diagnostic de la maladie se complexifie avec le temps écoulé. Si l’EM passe inaperçu ou s’il ne s’est pas développé, le diagnostic indirect par sérologie est pratiqué sur les phases de dissémination avec recherche d’anticorps spécifiques. Il repose sur un test ELISA qui, s’il est positif ou douteux, conduit à un test de confirmation par une méthode d’immuno-empreinte (western blot, immuno-blot ou dot blot). Les préparations antigéniques utilisées dans les différents tests ELISA sont le plus souvent des lysats bactériens complets, des antigènes purifiés (comme les protéines OspA, OspC, BmpA, DbpA, p41 ou VlsE) ou une association des deux afin d’améliorer la sensibilité et la spécificité du test. La très grande majorité des kits ELISA disponibles en France et dans le reste de l’Europe utilise un mélange d’antigènes des trois espèces pathogènes majoritaires en Europe. La diversité des souches de Borrelia impliquées dans les borrélioses de Lyme en Europe accroît la complexité de ce sérodiagnostic.

La recherche d’anticorps s’effectue dans le sang et le liquide cérébro-spinal (LCS) pour les formes nerveuses (neuroborréliose). On recherche une synthèse d’anticorps spécifiques dans le LCS (synthèse intrathécale) car la sérologie peut, au début d’une neuroborréliose aiguë, être négative dans le sérum et positive uniquement dans le LCS. Le principe de cette recherche repose donc sur la comparaison du rapport des taux d’anticorps anti-Borrelia dans le LCS et dans le sérum. Le prélèvement de LCS permettra aussi de rechercher en parallèle une augmentation du nombre de leucocytes (pléiocytose) à prédominance lymphocytaire, qui est habituelle dans les atteintes nerveuses. Pour les arthrites, la recherche d’anticorps n’a pas d’intérêt à être également réalisée dans le liquide articulaire, qui présente une forte perméabilité aux protéines, conduisant à des taux d’IgG intrasynoviales équivalents au taux d’IgG sérique.

D’une façon générale, le nombre de protéines de Borrelia reconnues par le système immunitaire augmente avec l’ancienneté de la maladie. La réponse primaire est principalement dirigée contre les protéines OspC, BBK32 et la flagelline de Borrelia.

Lors de l’utilisation des techniques de première intention, des faux positifs sont observés avec les autres spirochètes (Treponema, Leptospira et les Borrelia agents de fièvres récurrentes).

Une sérologie positive en absence de signes cliniques n’indique pas une borréliose de Lyme active, comme le prouve la présence d’anticorps anti-Borrelia chez un grand nombre de sujets exposés à des piqûres de tiques dans les régions endémiques pour cette zoonose. On parle alors de « cicatrice sérologique ». La présence d’anticorps ne protège pas non plus les patients, qui peuvent faire plusieurs borrélioses de Lyme, l’immunité n’étant pas protectrice.

La recherche directe de Borrelia dans les liquides (liquide cérébro-spinal ou synovial) et tissus biologiques (membrane synoviale ou peau) peut s’effectuer par culture ou par biologie moléculaire, mais en laboratoires spécialisés. Borrelia se cultive dans un milieu liquide spécifique, additionné de 6 % de sérum de lapin en présence de rifampicine, un antibiotique destiné à éviter les contaminations par d’autres bactéries. Les cultures sont incubées à 33 ⁰C sous une atmosphère standard pendant une durée de six à huit semaines, le temps de division des Borrelia étant d’environ sept à vingt heures selon les espèces. La bactérie est principalement isolée à partir de biopsie cutanée, rarement à partir du LCS (10 à 20 %) et exceptionnellement à partir de liquide articulaire. En Europe, la détection des bactéries ne peut pas se faire sur le sang car la bactériémie est très transitoire (aux États-Unis, elle est en général plus longue). L’observation de la culture se fait au microscope à fond noir ou à contraste de phase.

La détection d’ADN des Borrelia par amplification génique in vitro (PCR) peut se pratiquer sur différents prélèvements humains : sang, liquide cérébro-spinal, biopsie cutanée, liquide articulaire et biopsie synoviale. De nombreuses cibles sont utilisées, chromosomiques ou plasmidiques, notamment les gènes OspA, OspB, flagelline... Sur biopsies cutanées, la sensibilité de la PCR est d’environ 40 à 60 % dans les EM ; dans les arthrites, elle varie de 50 à 85 % ; pour les neuroborrélioses, elle est médiocre, variant de 10 à 40 %. Ces faibles valeurs sont dues au fait que les bactéries sont toujours en petit nombre dans les tissus et, quand elles sont présentes, elles sont étroitement associées à la matrice extracellulaire, ce qui limite le diagnostic direct.

Dans ces conditions, le diagnostic de la borréliose de Lyme doit reposer sur l’association de critères épidémiologiques, cliniques et biologiques compatibles et sur l’anamnèse de la maladie. Devant des signes cliniques persistants depuis plusieurs mois avec une sérologie Borrelia bien conduite et négative, il est important d’explorer d’autres hypothèses étiologiques.

En cas de piqûre de tique, aucun test sérologique n’est justifié, pas plus que la recherche de Borrelia dans la tique, en raison du délai de transmission de la bactérie à l’hôte. La surveillance clinique de la zone piquée pendant un mois à la recherche du développement ultérieur d’un éventuel EM, associée à la surveillance de la survenue de signes généraux, est l’attitude recommandée dans la majorité des pays d’Europe.