GOUTTE MALADIE

Symptomatologie et évolution

La goutte se traduit, d'une part, par des arthrites aiguës fluxionnaires, appelées crises de goutte ou accès goutteux, qui se reproduisent à intervalles plus ou moins longs ; d'autre part, par des dépôts d'acide urique (plus exactement d'urate de sodium) dans les articulations, mais aussi sous la peau et dans les reins.

Le premier accès survient généralement entre trente et cinquante ans ; plus tôt, les gouttes sont souvent sévères, plus tard elles sont, au contraire, la plupart du temps bénignes.

L'accès goutteux commence brusquement, et généralement la nuit : en quelques heures, l'articulation atteinte devient extrêmement douloureuse, très gonflée, chaude, rouge ; cet état dure le plus souvent de trois à sept jours, puis s'apaise et l'articulation redevient normale.

Mais d'autres accès vont survenir, avec une fréquence croissante : espacés au début (par exemple, un ou deux chaque année) puis de plus en plus rapprochés. Leur intensité et leur durée sont variables. Il y a de petites crises qui n'obligent pas le malade à interrompre son activité, des crises violentes qui le contraignent à garder la chambre et même le lit, et peuvent se prolonger durant des semaines en l'absence de traitement.

Les crises de goutte se produisent souvent sans cause apparente ; parfois elles sont déclenchées par un excès alimentaire ou alcoolique, l'absorption de certains aliments ou de certaines boissons (même en quantité modérée, et qui diffèrent selon les malades), une marche prolongée, un traumatisme, une émotion, une infection, une intervention chirurgicale.

En règle générale, la goutte ne frappe qu'une seule jointure à la fois. Cependant, surtout dans les gouttes anciennes, plusieurs articulations peuvent s'enflammer en même temps ou à peu près en même temps.

L'articulation de la racine du gros orteil (la métatarso-phalangienne du gros orteil) est le siège d'élection de l'accès goutteux. Fréquemment aussi, l'inflammation atteint les autres articulations du pied, la cheville, le tendon d'Achille ; le genou, qui s'enflamme souvent en cours d'évolution, est quelquefois la première articulation atteinte.

À une phase avancée, la maladie peut gagner les articulations des doigts, le poignet, le coude où elle intéresse la bourse séreuse rétro-olécranienne, à la face postérieure de l'articulation. Les autres jointures restent presque toujours épargnées.

Le mécanisme de l'accès goutteux est resté longtemps mystérieux. On sait aujourd'hui qu'il provient d'une réaction inflammatoire de l'articulation à la présence de cristaux d'urate de sodium dans la cavité articulaire. Ces cristaux sont constamment présents dans le liquide articulaire prélevé au cours de l'accès goutteux et leur injection intra-articulaire reproduit la crise de goutte chez l'animal et chez l'homme. Il est possible que ces cristaux se constituent à la faveur d'une augmentation momentanée de l'uricémie ; il est presque certain qu'ils proviennent souvent de la désagrégation des dépôts uratiques articulaires que l'hyperuricémie finit par entraîner.

Du fait de l'hyperuricémie, l'urate de sodium se dépose en effet en divers points de l'organisme. Pendant des années, ces dépôts ne sont pas cliniquement décelables. Mais au bout de cinq ans, dix ans ou davantage après la première crise, ils deviennent souvent assez volumineux pour qu'on puisse les voir sous la peau, ou pour que les dégâts articulaires qu'ils créent soient radiologiquement démontrables.

Aux dépôts localisés sous la peau, on donne le nom de tophus. Ils forment aux oreilles de petits nodules dont la teinte blanchâtre transparaît à travers l'épiderme aminci ; d'autres siègent à la face postérieure des coudes, aux pieds, ou aux mains, et ils peuvent acquérir des dimensions considérables. Parfois, la peau qui les recouvre se rompt, et une bouillie blanchâtre d'urate de sodium s'évacue, souvent pendant des mois, à travers cette ulcération.

Dans les articulations, surtout celles des pieds, des genoux, des mains, les dépôts finissent par entraîner une détérioration des cartilages et des destructions osseuses qui peuvent causer un enraidissement articulaire permanent. Ces arthropathies uratiques s'installent en général en même temps que les tophus. Le goutteux qui en est atteint souffre entre les crises d'une raideur douloureuse des pieds, des genoux, des mains, qui peut provoquer une impotence sérieuse.

Pour diverses raisons, en particulier parce que leur acide urique urinaire est parfois élevé et leur urine souvent plus acide que la normale, environ 20 p. 100 des goutteux ont une lithiase rénale urique, se signalant surtout par des coliques néphrétiques. L' insuffisance rénale est relativement fréquente dans les gouttes anciennes non traitées. Elle provient probablement en partie de dépôts uratiques intrarénaux, parfois aussi de la lithiase urique et souvent d'une hypertension artérielle, relativement fréquente chez les goutteux.