MALADIES MENTALES

Protection de la personne et des biens des malades mentaux

Les deux principales lois qui, dans le monde, ont servi longtemps de modèle aux diverses législations furent la loi française de 1838 et la loi anglaise de 1845.

La loi française du 30 juin 1838 visait un triple objectif : prévoir dans chaque département des moyens d'hospitalisation sous forme d'asiles d'aliénés ; fixer les modalités de placement et de sortie de façon à éviter tout arbitraire, tout en protégeant efficacement la société ; protéger les biens des aliénés pendant leur internement. Malgré son archaïsme, cette loi est restée en vigueur jusqu'en 1990. Après un siècle et demi, son premier objectif n'était toujours pas atteint ; et l'on doit, sans doute, s'en féliciter. Déjà scientifiquement obsolète lorsqu'il donna lieu à des applications à la fin du xix^e siècle, il était en complète contradiction avec la politique de secteur mise en place à partir des années 1960, laquelle nécessite des structures légères de soins ambulatoires, favorisant l'insertion dans le tissu social, plutôt que des asiles qui consacrent l'aliénation du patient. Les traitements sans hospitalisation ont ainsi pris le pas sur les internements de jadis. Depuis 1968, les hôpitaux psychiatriques sont eux-mêmes assimilés aux hôpitaux généraux. De ce fait, leurs médecins, naguère encore fonctionnaires départementaux, ont acquis le statut de médecins des hôpitaux. C'est la reconnaissance, pour les malades mentaux, d'un statut de « malades comme les autres ». Depuis le décret du 14 mars 1986 qui confie la gestion du secteur à l'hôpital, les centres médico-psychologiques se sont développés dans les hôpitaux généraux.

La loi du 30 juin 1838 a été abrogée par la loi du 27 juin 1990, spécialement dans le but de renforcer les garanties entourant le séjour des malades en hôpitaux psychiatriques. Le nouveau dispositif distingue les décisions d'admission et de maintien à l'hôpital du patient. L'hospitalisation peut toujours être réalisée à la demande d'un tiers et au vu non plus d'un seul, mais de deux certificats médicaux constatant le trouble mental et la nécessité de l'internement : c'est l'ancien « placement volontaire ». Cette hospitalisation doit être confirmée par un troisième avis conforme d'un médecin de l'établissement dans les vingt-quatre heures suivant l'admission. L'autre mode de placement est réalisé par un arrêté préfectoral, au vu d'un certificat médical circonstancié, lorsque le malade apparaît compromettre l'ordre public ou la sûreté des personnes : c'est l'hospitalisation d'office (ancien placement d'office). Un deuxième avis conforme est également obligatoire dans le même délai. La sortie est conditionnée par un nouvel arrêté préfectoral, faisant suite à l'avis favorable d'un médecin de l'établissement. Les conditions de traitement et d'hospitalisation des malades mentaux ont rendu l'hospitalisation sous contrainte de plus en plus rare. La quasi-totalité des malades mentaux peut aujourd'hui être traité soit dans la communauté, soit dans des hôpitaux « comme les autres ». En 1965, sur 110 000 patients en psychiatrie, moins de 15 000 étaient en hospitalisation libre, en 1991 ils étaient 50 000 sur un total de 60 000 hospitalisés. Le troisième objectif de la loi de 1838 était de protéger les biens des aliénés majeurs non interdits. Sur ce point, un progrès considérable a été accompli grâce à la loi du 3 janvier 1968 « portant réforme du droit des incapables majeurs ». Auparavant, tout malade interné voyait la gestion de ses biens confiée à un administrateur provisoire. Toute protection cessait avec la sortie de l'hôpital. Cette loi présente l'avantage de ne pas donner aux malades mentaux un statut spécial : elle concerne tous les incapables de dix-huit ans et plus, que l'incapacité soit mentale ou physique (paralysie, cécité, affaiblissement dû à l'âge, etc.). Elle s'applique à l'incapable qu'il soit ou non hospitalisé. Les mesures consistent en tutelle, pour les personnes qui ont besoin d'être représentées d'une manière continue dans les actes de la vie civile ; curatellelorsque suffit un simple conseil ou un contrôle desdits actes accomplis par la personne elle-même ; sauvegarde de justice pour les personnes qui n'ont besoin que de protection, généralement contre elles-mêmes. Cette dernière mesure est réalisée ipso facto lorsque le médecin « constate que la personne à laquelle il donne ses soins a besoin d'être protégée dans les actes de la vie civile », en fait la déclaration au procureur de la République, et qu'un avis conforme est donné par un médecin spécialiste agréé à cet effet. La nomination d'un tuteur ou d'un curateur appartient au juge des tutelles qui se base sur les avis médicaux. La nouveauté de ce système réside dans sa souplesse et sa rapidité d'application, ainsi que dans la collaboration simple et immédiate du médecin et du juge des tutelles.

Tout comme la loi française de 1838, la loi anglaise de 1845 (Lunacy Act) comportait de nombreux archaïsmes. Réformée en 1913, elle a été remplacée par la loi du 5 janvier 1959 (Mental Health Act). Les principaux aspects de cette importante réforme sont les suivants : une seule loi sur la santé mentale remplace deux lois sur les malades mentaux et les déficients mentaux ; les traitements psychiatriques peuvent être faits dans tout hôpital et non plus seulement dans des hôpitaux spéciaux, qu'il s'agisse de placements libres ou de placements ordonnés ; des tribunaux d'appel régionaux comportant des magistrats, des médecins et d'autres membres peuvent, sur demande des malades ou de leur famille, ordonner la sortie. L'internement ne doit être employé que lorsque aucun autre moyen ne peut être utilisé. Seuls les cas judiciaires peuvent légitimer une décision de justice. Pour éviter les internements arbitraires, deux certificats médicaux sont exigés, sauf urgence. Le parent le plus proche et le médecin traitant ont en principe le pouvoir d'exiger la sortie. Pour protéger la société, le tribunal peut ordonner qu'un malade mental ne puisse sortir sans l'autorisation du ministre de l'Intérieur. Dans ce cas, le malade ne peut faire appel au tribunal régional. La loi de 1959 encourageait donc le développement des soins extrahospitaliers tout en renforçant les droits fondamentaux des patients. Le Mental Health Act de 1983 vint encore renforcer ces derniers en soumettant les prescriptions de traitement décidées contre la volonté du malade au contrôle du juge, en particulier les décisions de recourir aux électrochocs, à la mise en chambre d'isolement, aux drogues altérant le comportement. La loi française de 1990 reste très en retrait par rapport à ce type de dispositif. En Europe, une des lois les plus archaïques était la loi italienne de 1904. Elle consacrait l'aliénation du malade au point de prescrire l'inscription sur le passeport individuel de la mention d'un éventuel internement. Sous l'influence principalement du mouvement antipsychiatrique qui s'est développé dans le cadre contestataire de 1968, cette loi a été remplacée par la loi n^o 180 du 13 mai 1978. La nouvelle loi, cette fois en avance sur son temps, prescrit des mesures qui sont fort judicieuses, mais dont la brusque application, dans un pays à peu près dépourvu des structures indispensables et d'un personnel spécialement préparé, a rencontré d'importantes difficultés. Les principales dispositions originales de cette loi sont les suivantes : il s'agit d'une loi sanitaire et non plus d'une loi de police ; elle décide que la prévention est prioritaire et se fait dans le cadre d'unités sanitaires qui couvrent une population pouvant aller jusqu'à 200 000 habitants (en France, les secteurs, prévus pour environ 60 000 habitants, se sont révélés à l'usage trop importants) ; le traitement des états aigus est assuré par des équipes spécialisées travaillant en collaboration avec d'autres spécialistes ; l'hospitalisation doit rester l'exception ; les asiles sont fermés et des structures intermédiaires (hôpitaux de jour, foyers, etc.) sont prévues pour les malades chroniques. C'est sur ce dernier point que les difficultés d'application furent les plus grandes. On a pu dire qu'on était revenu, pour ces malades, à la période « pré-asilaire ». Initialement inspirée par des « progressistes » fortement politisés, la loi a rencontré des résistances chez tous ceux qui dénonçaient la prétention des promoteurs à démédicaliser la psychiatrie. Par ce biais, ce mouvement allait à l'encontre de celui qui tendait, au contraire, grâce en particulier aux progrès de la psychopharmacologie, à faire de la psychiatrie une spécialité à part entière au sein d'une médecine plus humaine.

Néanmoins, l'évolution générale fait que, en quelques décennies, les malades mentaux, naguère relégués dans des asiles, aliénés par le rejet des autres et par un statut légal d'exception, ont pu être en mesure de redevenir des citoyens à part entière, traités de préférence dans la communauté plutôt que dans des hôpitaux spécialisés, et protégés dans leurs droits à l'égal des autres, dans la mesure imposée par leur éventuelle incapacité. Mais, pour que cet objectif devienne une réalité, des efforts considérables doivent être encore consentis par la collectivité afin que les services psychiatriques disposent partout des moyens qui leur sont nécessaires.