MST (maladies sexuellement transmissibles)

Période d'incubation

Entre le moment de la contamination et l'apparition des premiers symptômes cliniques, il existe une période muette, la période d'incubation.

Chez l'homme, elle varie entre deux et six jours (en moyenne, trois jours), mais, si le malade présente une anomalie congénitale, un prépuce long, un frein court, cette période peut être modifiée.

Chez la femme, la phase silencieuse se situe théoriquement entre deux et sept jours, mais, les premiers symptômes étant en général fort discrets, elle reste très souvent impossible à préciser.

Bien que dépourvue de tout signe clinique, cette période est contagieuse.

Aspects cliniques typiques

La gonococcie se présente de façon très différente chez l'homme et chez la femme.

Gonococcie masculine

Chez l'homme, la gonococcie est essentiellement localisée au niveau de l'urètre.

Au début d'une urétrite aiguë, le malade se plaint pendant un temps très variable (de quelques heures à deux jours) de démangeaisons au niveau du méat (extrémité de la verge), tandis qu'un suintement apparaît, entraînant une sensation de brûlure au moment des mictions, d'où le nom populaire de « chaude-pisse » donné à cette maladie. Très rapidement, la sécrétion devient plus abondante. À ce stade de la maladie, l'examen microbiologique du pus, après étalement sur lame et simple coloration au bleu de méthylène, décèle des gonocoques qui se composent de deux éléments réniformes opposés en « grain de café » par leur face concave et entourés d'une capsule les séparant les uns des autres (cf. phagocytose,photo). Un traitement immédiat aboutit dans plus de 96 p. 100 des cas à une guérison définitive. En revanche, si le malade n'est pas traité, les émissions d'urine deviennent douloureuses, tout le canal de l'urètre va être atteint et les urines sont alors très troubles.

Dans un petit nombre de cas (moins de 5 p. 100), l'urétrite se manifeste sous forme d'une petite sécrétion peu ou pas douloureuse. C'est ce qu'on appelle la forme subaiguë d'emblée.

Si un traitement correct n'a pas été prescrit dès le début, ou bien s'il s'agit de récidivistes n'ayant pas suivi les conseils d'hygiène ou de régime, ou encore dans le cas d'une souche de gonocoques particulièrement virulente, il peut survenir des complications génitales soit au niveau des organes situés dans les bourses (testicules et épididymes), soit au niveau de la prostate. On ne constate qu'exceptionnellement une sclérose du canal (rétrécissement urétral).

Malgré le traitement, l'urétrite persiste parfois et se prolonge du fait de l'existence d'un petit foyer local, au niveau d'une des glandes situées à proximité du méat ou à l'intérieur de l'urètre.

Gonococcie féminine

Chez la femme, la gonococcie est le plus souvent muette à son début : on dit qu'elle est d'emblée totale en raison des multiples repaires locaux glandulaires. Exceptionnellement, l'infection présente un caractère aigu (flambée gonococcique aiguë des jeunes mariés). La plupart du temps, la femme ne s'aperçoit nullement de sa maladie. C'est la gonococcie du partenaire masculin qui l'incite presque toujours à consulter (or, quand on sait que, par inconscience ou lâcheté, peu d'hommes préviennent leur partenaire, on comprend pourquoi le diagnostic n'est fait que très tardivement).

La femme n'accorde, en effet, guère d'importance à l'apparition de quelques brûlures au moment des mictions, à quelques pertes génitales pouvant entraîner une irritation au niveau de la muqueuse vulvo-vaginale et aux difficultés au moment des rapports. Cette période initiale est donc sournoise et particulièrement dangereuse du fait de sa contagiosité. C'est l'examen systématique gynécologique qui permettra la mise en évidence du gonocoque par culture sur milieu spécifique.

Parfois, la femme commence à s'inquiéter devant l'apparition de pertes génitales plus importantes, de douleurs au niveau des ovaires ( salpingite). Cette dernière localisation semble de plus en plus fréquente.

Si la gonococcie est traitée correctement, après destruction des foyers locaux, les résultats sont excellents. En revanche, en l'absence de tout diagnostic, elle évolue de façon extrêmement capricieuse ; elle se manifeste sous forme de poussées successives à partir de petits foyers locaux glandulaires (par exemple, à partir des glandes de Skène dans la région du méat) à la suite d'une fatigue, de rapports sexuels prolongés, d'un accouchement.

Complications générales

Aussi bien chez l'homme que chez la femme, les complications générales sont très rares lorsqu'un traitement précoce correct a été appliqué.

Les atteintes oculaires ont perdu, dans les pays européens, leur redoutable gravité de jadis du fait de la méthode prophylactique, qui consiste à faire une instillation d'une solution de nitrate d'argent à 1 p. 100 dans chaque coin d'œil à la naissance. Cela élimine la conjonctivite suppurée des nouveau-nés.

Les manifestations articulaires, très polymorphes mais souvent localisées au niveau du genou (hydarthrose), sont actuellement rares : 1 p. 1 000 chez des malades non correctement traités.

Gonococcies atypiques

La gonococcie, comme la syphilis, a tendance à se présenter sous de nouveaux aspects.

La localisation du gonocoque au niveau de la muqueuse ano-rectale est de plus en plus fréquente, mais elle attire peu l'attention du ou de la malade. La plupart du temps, elle apparaît sous forme d'une suppuration extrêmement minime. Depuis que des examens systématiques sont effectués, les diverses statistiques démontrent que, dans au moins 8 à 10 p. 100 des cas féminins de gonococcie et 4 à 6 p. 100 des cas masculins, on retrouve une localisation ano-rectale.

Les localisations non génitales, au niveau des amygdales, du pharynx (à la suite de coïts buccaux) et aussi de la peau, attirent l'attention.

Enfin, les examens systématiques permettent de dépister de très nombreux « porteurs sains », c'est-à-dire de sujets porteurs de gonocoques, mais qui ne présentent aucun symptôme clinique. Cette gonococcie asymptomatique est particulièrement dangereuse du fait de sa contagiosité.

Traitement

Le choix du traitement dépendant étroitement des facteurs épidémiologiques, on prescrit un type de thérapeutique d'efficacité extrêmement rapide, seul moyen de briser les chaînes de contamination, d'où la pratique des « traitements minute ». Ces traitements consistent à administrer en une seule fois des antibiotiques soit par voie buccale, soit par voie parentérale (injection intramusculaire) ; dans l'un et l'autre cas, on obtient 96 p. 100 de bons résultats immédiats, à condition de choisir l'antibiotique efficace du moment. Le médicament de référence (mais auquel des souches de gonocoque sont devenues résistantes) est la ciprofloxacine, qui appartient à la gamme des fluoroquinolones.

Une syphilis ayant pu être contractée en même temps que la gonococcie, on choisit un traitement qui ne masque pas une syphilis en incubation, ou qui peut constituer un véritable traitement prophylactique de la syphilis (4 millions d'unités de pénicilline moyen-retard, mais cette thérapeutique n'est pas sans danger).

Dans tous les cas, le malade doit se soumettre à de strictes règles générales :

– Suivre les conseils d'hygiène et de régime : abstention d'alcool (vin, bière, cidre, apéritifs), de gibier, de charcuterie, d'épices, peu de café ou de thé ; interdiction de tout exercice violent (bicyclette, moto).

– Se laver soigneusement les mains après chaque émission d'urine et ne pas se frotter les yeux ; changer de slip tous les jours ; supprimer tout rapport, protégé ou non.

– Surtout, pratiquer des traitements synchronisés avec le, la ou les partenaires, et ne reprendre des rapports qu'après connaissance des tests de contrôle.

– Avant tout traitement, faire une prise de sang pour dépister une syphilis en incubation ; cet examen doit être renouvelé trois semaines, puis trois mois plus tard. En cas d'échec du traitement, on recherchera le foyer local de réinfection.

Si un traitement précoce et correct est institué, la gonococcie guérit très rapidement, sans laisser de séquelles.

Enfin, du point de vue immunoprophylactique, il n'existe actuellement aucun vaccin disponible en dépit de très nombreuses recherches

Trichomonases urétro-génitales

Dans 15 à 20 p. 100 des cas, on met en évidence des parasites, en particulier Trichomonas vaginalis, décrit en 1836 par le médecin français Alfred Donné. La période d'incubation, souvent difficile à préciser, est en général de dix à vingt jours chez l'homme. Cette infestation aboutit souvent chez le couple à des complications psycho-affectives. Les traitements actuels synchronisés sont très efficaces.

Candidoses urétro-génitales

Dans 15 à 20 p. 100 des cas, on met en évidence des champignons, notamment Candida albicans, très pathogènes pour les voies uro-génitales. Parmi les facteurs prédisposants, citons la « pilule ». Le traitement, souvent fort décevant, nécessite des cures répétées dans le temps. Il doit être synchronisé avec le, la ou les partenaires.

Autres infections urétro-génitales

Les infections à mycoplasmes sont responsables de 20 p. 100 des urétrites non gonococciques. Il s'agit surtout de formes subaiguës. Ces germes sans paroi jouent un rôle dans certains cas de salpingite et de stérilité masculine. Ils sont surtout sensibles aux antibiotiques du groupe des cyclines. Le diagnostic est relativement facile par cultures à partir des urines.

Les infections à germes pyogènes (cocci, staphylocoques, entérobactéries : Escherichia coli, anaérobies) sont en fait dues à des germes opportunistes. Il faut se fonder sur les données de l'antibiogramme.

Les infections urétro-génitales à Chlamydiae sont mises en évidence dans 30 à 60 p. 100 des urétrites non gonococciques, 60 p. 100 des urétrites post-gonococciques, 65 p. 100 des femmes partenaires des hommes atteints, de 5 à 35 p. 100 des hommes ayant une urétrite gonococcique.

Il s'agit de la plus fréquente des infections génitales masculines et féminines, en rapport avec de minuscules bactéries (et non des virus), les Chlamydiae, qui ont la particularité de ne pouvoir se développer qu'aux dépens d'une cellule hôte vivante.

On distingue trois espèces de Chlamydiae :

– Chl. pneumoniae, qui infecte les voies aériennes supérieures.

– Chl. psittaci, très répandu dans le monde animal. Les porteurs sains sont fréquents.

– Chl. trachomatis, qui peut infecter toutes les muqueuses : urétrale, provoquant une urétrite en général subaiguë ; vaginale et cervicale, entraînant une vulvo-vaginite en général subaiguë, une endocervicite ; conjonctivale, manifestation bénigne ou grave (kérato-conjonctivite du trachome).

Chlamydia trachomatis joue un rôle majeur dans la stérilité masculine, en affectant les épididymes ; elle entraîne la stérilité féminine, par atteinte des ovaires et des trompes, surtout chez des femmes jeunes, en déterminant :

– d'une part, des salpingites aiguës (pour Henrion et Henry-Suchet, 40 p. 100 du total des salpingites sont dues à Chlamydia trachomatis) ;

– d'autre part, des salpingites silencieuses (intérêt de la cœlioscopie) pouvant s'accompagner même d'une péri-hépatite.

Des localisations pharyngées, anales, ne sont pas rares.

Dans 7 p. 100 des cas peut survenir un syndrome urétro-conjonctivo-synovial (association urétrite-conjonctivite-manifestations articulaires), en général chez des hommes jeunes.

Le diagnostic se fait essentiellement par des cultures et des examens sérologiques.

La pénicilline est totalement inefficace. On conseille des cyclines ou de l'érythromycine. Les traitements sont longs (de quinze à vingt jours) et doivent être synchronisés avec le ou la partenaire.