NAISSANCE Accouchement

Déroulement de l'accouchement

Au terme de la grossesse d'une femme, (en règle générale après neuf mois de gestation) le fœtus va être expulsé de la cavité de l'utérus dans laquelle il s'est développé : la mise au monde de l'enfant se produit grâce aux contractions utérines qui vont l'obliger à traverser un défilé ostéomusculaire, qualifié de filière pelvigénitale. Le mobile fœtal, qui peut s'orienter de différentes manières, avoir différentes présentations, va devoir franchir le col utérin, puis vaincre la résistance des muscles périnéaux et de l'orifice vulvaire.

Mais le pronostic de l'accouchement dépend d'une condition majeure : la présentation doit offrir des dimensions suffisamment réduites pour passer à l'intérieur de l'anneau osseux qui constitue le bassin. Sa partie la moins large s'appelle le détroit supérieur. On nomme engagement le passage de la présentation dans ce défilé : c'est le premier temps de l'accouchement. Viennent ensuite la descente, puis le dégagement, qui sont respectivement le deuxième et le troisième temps de l'expulsion fœtale.

Le mobile fœtal comporte trois segments, d'importance inégale :

– la tête, par l'importance de ses diamètres, surtout dans le sens antéropostérieur et par sa réductibilité restreinte, est le plus volumineux ;

– les épaules qui ne font guère obstacle à la progression du fœtus, car le diamètre biacromial est réductible ;

– le pelvis, même doublé des membres inférieurs, offre une réductibilité très grande.

Dans le détroit supérieur du bassin, l'engagement se fait en sens oblique, selon les deux diamètres gauche ou droit, seuls utilisables du fait de la présence de la cinquième vertèbre lombaire en arrière (promontoire) du défilé osseux que forme la ceinture pelvienne de la mère. La tête fœtale, obliquement engagée, va ensuite effectuer dans le bassin une rotation qui l'amènera au niveau de l'anneau vulvaire, en position antéropostérieure. Les muscles releveurs de l'anus, véritable diaphragme endopelvien, jouent à ce moment un rôle essentiel.

En obstétrique, l'accouchement est ce que l'on entend par « travail ». Le déclenchement du travail se manifeste tantôt soudainement par des douleurs franches, tantôt insidieusement par des prodromes qui tiennent la femme en alerte : quelques douleurs lombaires ou abdominales accompagnant un durcissement utérin plus marqué qu'auparavant. Ce sont les contractions utérines. Au début, les douleurs sont faibles, espacées de quinze à trente minutes, souvent à siège lombaire. Elles peuvent se répéter ainsi pendant un délai plus ou moins long, entrecoupées de périodes de calme complet, puis elles deviennent progressivement croissantes dans leur intensité, leur durée, leur fréquence.

Au cours de la contraction, l'utérus change de forme et de consistance ; il devient uniformément dur, s'opposant passagèrement à la perception (par l'accoucheur) des parties fœtales, cependant que le rythme du cœur fœtal se ralentit. Les modifications morphologiques du col utérin représentent le critère essentiel du déclenchement du travail : il diminue de longueur, puis se dilate (fig. 1). L'émission de glaires sanguinolentes correspond à l'expulsion du bouchon muqueux du col : celui-ci s'ouvrira au fur et à mesure des contractions sous l'action de la « poche des eaux ». Le liquide amniotique dans lequel baigne le fœtus s'accumule en bas, au-devant de la présentation ; les membranes du pôle inférieur de l'œuf qui limitent cette poche déterminent par leur élasticité l'ouverture du col. C'est son degré d'ouverture qui permet d'apprécier la progression du travail. En général, dans un accouchement eutocique, la poche des eaux ne se rompt qu'à la fin de la dilatation complète du col ; le liquide amniotique qui s'écoule est clair.[...]