NAISSANCE Prématurité

Avenir du prématuré

On peut dire schématiquement que, jusqu'en 1960, la survie des nouveau-nés pesant moins de 1 500 grammes n'apparaissait pas « souhaitable » à la majorité des pédiatres, obstétriciens ou sages-femmes. En effet, en 1960, parmi 94 prématurés ayant pesé 1 500 grammes ou moins à la naissance et suivis pendant dix ans, 64 p. 100 avaient un handicap sévère ou une infirmité motrice cérébrale grave (L. O. Lubchenco et al., 1963). Ces données étaient confirmées par la majorité des pédiatres anglo-saxons, même si les chiffres différaient un peu selon les équipes.

C'est en fonction de ces chiffres que semblait justifiée l'abstention thérapeutique adoptée par de nombreux groupes vis-à-vis d'un nouveau-né prématuré de « petit poids ». Ce n'est que rétrospectivement qu'on a pu se rendre compte que bien souvent cette attitude « passive » à la naissance était l'une des causes de ces très mauvais résultats.

Les progrès de la physiologie fœtale et néonatale, la meilleure connaissance de la pathologie, l'amélioration des techniques de soins périnataux ont conduit à modifier cette attitude passive. En effet, au cours de la période périnatale, le maintien de l'homéostasie, ou son rétablissement aussi rapide et précis que possible, a d'abord contribué à améliorer le pronostic des naissances prématurées pour les nouveau-nés de poids de naissance supérieur à 1 500 grammes. Il est alors apparu possible, chez les nouveau-nés les plus immatures, de poids inférieur à 1 500 grammes, d'éviter un grand nombre de complications souvent mortelles et d'améliorer également la survie et sa qualité. La comparaison des résultats obtenus par un même groupe de médecins sur une longue période est à ce point de vue évocatrice.

Dans son travail princeps, portant sur 286 prématurés vrais d'âge gestationnel compris entre 27 et 37 semaines, qui furent admis en centre de surveillance néonatale entre 1950 et 1962, S. Saint-Anne Dargassies observe 21 p. 100 de séquelles importantes à long terme. Ultérieurement, deux groupes de prématurés, traités par la ventilation assistée à l'unité de soins intensifs de l'hôpital de Port-Royal, ont été suivis par Cukier. Du premier groupe, traité de 1967 à 1970, au deuxième, traité de 1973 à 1974, la fréquence des séquelles lourdes passait de 17,5 à 6,5 p. 100, tandis que le pourcentage d'enfants strictement normaux passait de 63 à 76 p. 100 et que disparaissaient totalement des séquelles sensorielles telles que la cécité et la surdité (Cukier et al., 1978).

Les progrès ultérieurs ont porté sur l'amélioration du pronostic vital et fonctionnel chez les nouveau-nés prématurés de « très petit poids », pesant 1 250 grammes ou moins à la naissance, que l'on pourrait qualifier de nouveau-nés « à risque maximal ».

Sans doute, ces résultats doivent-ils être interprétés avec nuance puisque les caractéristiques des nouveau-nés de chaque groupe sont différentes, en ce qui concerne tant la « pathologie » de la grossesse et de l'accouchement que les conditions socio-économiques dans lesquelles cet ancien prématuré à risque maximal sera éduqué. Il n'en reste pas moins vrai qu'une amélioration franche est indiscutable.

Pour les prématurés vrais de 27 à 30 semaines, indemnes de souffrance fœtale anténatale prolongée, l'amélioration des soins périnataux sera efficace. Pour les hypotrophiques, au contraire, nés avant terme ou non, de faible poids de naissance, ayant souffert de malnutrition in utero, le risque de séquelles neurologiques dépend surtout de la date de début du retard de croissance et des caractéristiques évolutives de ce retard, très bien appréciées actuellement par la confrontation des données cliniques et échotomographiques au cours de[...]