NUTRITION ARTIFICIELLE

Nutrition artificielle par voie veineuse : nutrition parentérale

Indiquée lorsque la nutrition orale et entérale est impossible, la nutrition parentérale constitue un véritable « intestin artificiel » permettant de suppléer de façon transitoire ou parfois très prolongée la fonction d'un intestin grêle défaillant ou absent.

Le concept même de nutrition veineuse peut être retrouvé dans les documents les plus anciens : pour Galien (Cor., iv, 7), « toutes les parties du corps tirent leur nourriture des veines qui naissent de la veine cave ; celle-ci la puise dans les veines du foie, qui la tirent, elles, des veines qui vont aux portes du foie, ces veines-là prennent à l'estomac et aux intestins, enfin, vu qu'aucune partie ne peut fournir de nourriture à l'estomac, l'animal doit remplir ce viscère de matériaux tirés du dehors. L'homme prend ses aliments au moment où l'estomac en éprouve le besoin »... La première notion d'infusion intraveineuse remonte à 1656 lorsque sir Christopher Wren étudiait expérimentalement les effets de l'injection de nutriments et de médicaments dans les veines de chiens. Les premières administrations parentérales de nutriments énergétiques chez l'homme datent de la fin du xix^e siècle. Mais il y a loin de la simple perfusion veineuse périphérique de sucre, de sel, d'hydrolysat de protéines ou même de lipides pendant quelques jours aux techniques actuelles de nutrition parentérale prolongée à l'hôpital ou à domicile. Les progrès récents concernent la sécurité technique de délivrance des nutriments, la meilleure connaissance du métabolisme protéino-énergétique du malade en assistance nutritive, l'amélioration de la qualité de vie des patients grâce à la nutrition parentérale nocturne et au traitement à domicile des sujets candidats à une nutrition de très longue durée.

L'apport des nutriments se fait, dans la grande majorité des cas, dans le réseau veineux profond : la nutrition veineuse périphérique est nécessairement de durée limitée. Le site le plus utilisé est la terminaison de la veine cave supérieure, à sa jonction avec l'oreillette droite : pour ce faire, un cathéter souple (en élastomère de silicone) et de petit calibre (donc parfaitement toléré par la paroi veineuse) est introduit, sous anesthésie locale ou générale et avec une asepsie chirurgicale rigoureuse, par une veine de la base du cou ou par une veine sous-clavière, et est poussé vers la veine cave. L'entrée veineuse du cathéter est protégée du contact extérieur (donc de l'infection) par un trajet sous-cutané qui l'amène, généralement, de la base du cou à la partie moyenne du thorax où il ressort sous la peau. Au cathéter traditionnel peut être préféré un système d'accès veineux totalement implantable, c'est-à-dire un cathéter siliconé à implantation jugulaire interne relié à une chambre totalement implatable fixée dans le tissu cellulaire sous-cutané, à l'aponévrose du grand pectoral. La chambre implantable peut être ponctionnée par voie percutanée tout en conservant son étanchéité (chambre limitée à son pôle supérieur par une membrane en silicone perforable, mais auto-obturable). Enfin, une communication (fistule) dans le système vasculaire périphérique entre une artère et une veine, soit directement, soit par l'intermédiaire d'une prothèse permet d'obtenir chez l'enfant d'intéressants résultats, et est proche de celle qui est utilisée en hémodialyse.