PANCRÉAS

Les endopeptidases

Les endopeptidases scindent les protéines en protéines plus petites ou en polypeptides ; on y note essentiellement la présence de trypsine et de chymotrypsine, qui diffèrent par leur spécificité de site d’action enzymatique.

La trypsine est la forme activée du trypsinogène dont l' activation est réalisée par deux voies essentielles. L' entérokinase, une enzyme protéolytique sécrétée par la muqueuse intestinale, en est un des facteurs importants ; mais c'est surtout la trypsine elle-même qui, de pH 7 à pH 8, provoque une réaction autocatalytique. L'ion calcium agit sur les deux temps de l'activation. On a extrait de divers tissus, dont le pancréas, des substances protidiques douées d'un pouvoir inhibiteur sur la trypsine comme l’alpha-1-antitrypsine, qui empêche une activité aberrante de la trypsine. La déficience génétique en alpha-1-antitrypsine est responsable de pathologies hépatiques et pulmonaires sérieuses. La trypsine est une protéase à sérine qui coupe les liaisons peptidiques au niveau du groupement carboxyle d’une arginine ou d’une lysine.

La chymotrypsine est également sécrétée sous forme d'un précurseur inactif, le chymotrypsinogène. L'activation du chymotrypsinogène est réalisée par clivage par la trypsine et la chymotrypsine elle-même. La chymotrypsine attaque les liaisons où est engagé le carboxyle d'un acide aminé aromatique. Son activité est maximale quand ce dernier est une tyrosine.

Parmi les autres endopeptidases, l'élastase et la collagénase agissent respectivement sur les chaînes protéiques des fibres élastiques et des fibres collagènes, et provoquent leur dégradation totale. L’activité de l’élastase est également contrôlée par l’alpha-1-antitrypsine.

Les exopeptidases

Les exopeptidases détachent les acides aminés en bout de chaîne peptidique. Les carboxypeptidases sont sécrétées sous forme de procarboxypeptidases inactives. La leucine aminopeptidase hydrolyse la liaison peptidique de la L-leucine lorsqu'elle est placée en position N terminale.

Les nucléases

Les nucléases hydrolysent les longues chaînes de polynucléotides. La ribonucléase (RNAse) fragmente les acides ribonucléiques (ARN), et la désoxyribonucléase (DNAse) l'acide désoxyribonucléique (ADN).

Physiopathologie

Les pancréatites aiguës peuvent être :

– œdémateuses, présentant un pancréas tuméfié, turgescent, luisant d'œdème, des mésos (replis du péritoine) épaissis, un épanchement séreux péritonéal, localisé ou généralisé ;

– ou nécrotico-hémorragiques, associant trois éléments fondamentaux que sont la nécrose du parenchyme glandulaire, massive ou focalisée, la fragilité capillaire locale, la digestion locale du tissu traduite par des taches blanc jaunâtre débordant le pancréas et retrouvées aussi sur les mésos et le péritoine ;

– ou encore suppurées par contamination bactérienne d'un foyer de nécrose.

Conséquences locales et générales

Un foyer de nécrose se constitue et va évoluer pour son propre compte. La dissémination des enzymes, aussi bien par voie lymphatique que par voie sanguine (toxémie enzymatique), explique les localisations éloignées de la maladie. La diffusion des enzymes dans certains secteurs de l'organisme fait apparaître des épanchements pleuraux ou péritonéaux. La libération des substances vasoactives à partir du foyer de nécrose – histamine, kinines activées par la libération de kallicréine pancréatique – provoque une contraction des muscles lisses, une vasodilatation et une augmentation de la perméabilité capillaire.

L’état de choc dont souffre le patient dans la pancréatite aiguë trouve ici son mécanisme primordial.

Étiologie

La lithiase biliaire avec ou sans atteinte fonctionnelle ou organique du sphincter d'Oddi est le facteur étiologique le plus courant (40 % des cas environ). Elle comprime en effet le canal d’évacuation du suc pancréatique, qui ne peut plus aller vers le duodénum. Les enzymes pancréatiques s’accumulent de manière non contrôlée. Les interventions chirurgicales sur l'abdomen viennent ensuite (15 %). Enfin, l'éthylisme peut être considéré comme responsable dans 11 % des cas. Bien souvent, toutefois, la cause de la maladie n'est pas découverte.

Séméiologie et diagnostic

La maladie se manifeste avant tout par un syndrome douloureux violent de la moitié supérieure de l'abdomen. Cette douleur s'accompagne de vomissements, parfois d'occlusion et de choc. La fièvre et l'ictère sont plus rares.

Le diagnostic est essentiellement fondé sur les résultats des examens biologiques : élévation importante de la lipasémie, élévation de la glycémie, abaissement de la calcémie dans les formes sévères. L'élévation importante, mais transitoire, des transaminases est corrélée à la composante biliaire de cette pathologie. L’échographie permet de repérer d’éventuels calculs biliaires. Le scanner abdominal et l’IRM des voies biliaires permettent également de rechercher la cause et de préciser l’étendue des lésions.

Évolution, traitement, pronostic

L'évolution des pancréatites aiguës peut être émaillée de complications hémorragiques, de fistules dans les organes du voisinage, surtout de pseudokystes du pancréas. Ceux-ci seront soupçonnés devant la perception d'une masse abdominale, le refoulement des viscères ou des vaisseaux du voisinage à l'examen radiologique, et spécialement scannographique, la persistance d'une élévation de la lipasémie.

Une hospitalisation est le plus souvent nécessaire. Le traitement médical vise en premier lieu à lutter contre le choc par une réanimation appropriée en particulier en rétablissant l’équilibre électrolytique ; à réduire la sécrétion pancréatique grâce au jeûne, à l'aspiration du liquide gastrique stimulant de la sécrétion pancréatique, à l'emploi de substances anticholinergiques ; à lutter contre la douleur ; à prévenir l'infection par l'antibiothérapie. Il convient de traiter ensuite la cause de la pancréatite : sevrage alcoolique, extraction des calculs biliaires, voire ablation de la vésicule biliaire (cholécystectomie). La nécrose tant du pancréas que d’autres organes peut exiger une intervention chirurgicale.

Au stade secondaire d’évolution de la maladie, la chirurgie est indiquée contre les complications et notamment le pseudokyste. Par la suite, s'il y a lithiase, et s'il n'y a pas eu d'intervention d'urgence, la cholécystectomie s'impose, ainsi que le traitement chirurgical de l'oddite (atteinte inflammatoire du sphincter d’Oddi).

Malgré les progrès de la réanimation, la pancréatite aiguë nécrotico-hémorragique reste une affection très grave dont la mortalité est de 5 à 20 %.

Pancréatites d’amont et pancréatites parenchymateuses

Les pancréatites chroniques se caractérisent par l'atrophie du parenchyme, la sclérose évolutive, les calcifications fréquentes, mais inconstantes, la possibilité de lésions aiguës, de nécrose en particulier.

Il est classique de distinguer les pancréatites d'amont et les pancréatites parenchymateuses.

Les premières sont dues à un obstacle au niveau des conduits excréteurs du pancréas : une oddite avec ou sans lithiase biliaire, une tumeur de la papille ou un petit cancer de la tête du pancréas peuvent, par exemple, gêner la perméabilité du canal de Wirsung et provoquer une pancréatite en amont de l'obstacle.

Les lésions sont très diverses ; les pancréatites d'amont, satellites de l'obstacle, restent localisées et ne sont jamais calcifiantes ; elles se stabilisent ou même régressent partiellement après levée chirurgicale de l'obstacle.

Les pancréatites parenchymateuses représentent la plus grande partie des pancréatites chroniques (80 %). L'étiologie la plus rencontrée est l'éthylisme chronique, avec une répartition géographique très variable. Les pancréatites éthyliques sont répandues en France et aux États-Unis. Elles sont rares en Grande-Bretagne et en Allemagne. Il s'agit, le plus souvent, de pancréatites calcifiantes. La malnutrition protéique est responsable de nombreux cas de pancréatites chroniques observées en Afrique et en Inde.

Les tumeurs parathyroïdiennes favorisent les précipitations calciques et agissent directement sur la cellule acineuse, par l'intermédiaire d'une hypersécrétion d'hormone parathyroïdienne, et provoquent de rares cas de pancréatites chroniques. Il existe enfin une composante génétique à certaines pancréatites chroniques (gène muté de la mucoviscidose et différents facteurs favorisants).

Séméiologie, diagnostic, traitement

La douleur épigastrique, ou, plus rarement, de l'hypocondre droit ou de l'hypocondre gauche, irradiée en arrière, calmée par la position penchée en avant, est, avec l'amaigrissement, le signe le plus constant.

L' ictère fugace, de type rétentionnel, ou plus rarement intense, pseudocancéreux (par compression ou œdème du canal cholédoque), le diabète, la diarrhée avec stéatorrhée (excrétion exagérée de lipides par défaut de sécrétion liasique) constituent déjà des complications ; il en est de même pour les hémorragies digestives, par compressions de la veine splénique et hypertension portale segmentaire.

Le diagnostic se fonde sur l'imagerie médicale et biologique. On notera sur les images radiologiques ou scannographiques l'existence de compression et de refoulement des organes et vaisseaux du voisinage, le pancréas ne pouvant, en dehors de l'intervention, être opacifié directement. L'examen biologique consiste à recueillir le liquide duodénal par tubage, pour étudier les constituants du suc pancréatique : bicarbonates, enzymes, sous stimulation par la sécrétine et la CCK-PZ. Les résultats ont une grande valeur diagnostique.

Le traitement est d'abord médical, diététique (suppression de l'alcool et diminution des lipides) et médicamenteux (anticholinergiques). L'intensité des douleurs oblige parfois à des interventions chirurgicales, soit de dérivation (anastomoses wirsungojéjunales), soit même d'exérèse.