PSYCHIATRIE DE LA PERSONNE ÂGÉE

Les troubles de l'humeur

La dépression

La dépression est la deuxième cause d'invalidité chez les personnes âgées, après les pathologies cardiovasculaires. Le taux de prévalence de cette maladie chez les plus de 65 ans varie significativement selon la population étudiée. En population générale, l’enquête ESPRIT (Enquête de santé psychologique. Risques, incidence et traitement) réalisée en 1999-2001 a retrouvé chez 1 863 sujets âgés d’au moins 65 ans et non institutionnalisés une prévalence ponctuelle de la dépression majeure de 3,1 % et vie entière de 26,5 %. Dans une autre enquête de Santé publique France datée de 2017, chez les 65-75 ans, la prévalence de l’épisode dépressif caractérisé déclaré au cours des douze derniers mois est de 2,7 % chez les hommes et de 7,9 % chez les femmes. Mais, si l’on s’intéresse aux personnes résidant en institutions de type EHPAD, les chiffres de prévalence ponctuelle de dépression caractérisée dépassent les 30 %, atteignant dans certaines études plus de 40 %. Il faut d’ailleurs souligner que l'entrée en institution est l'un des facteurs de risque de survenue d'un épisode dépressif chez le sujet âgé. Pourtant, on déplore un manque de repérage de ces cas de dépression et de fait un filtre d’accès à des traitements efficaces.

Moins souvent diagnostiquée chez le sujet âgé, la dépression expose celui-ci à un risque majeur de complications au premier rang desquelles l'altération de la qualité de vie, la perte d'autonomie et le suicide. Ce défaut de repérage, et par conséquent de prise en charge thérapeutique adaptée, s'explique par trois facteurs essentiels : le moindre accès des sujets âgés aux avis spécialisés (moindre mobilité, manque de psychiatres sur les territoires de santé, formation insuffisante des médecins généralistes et des médecins coordonnateurs d'EHPAD), la croyance erronée et partagée qu'il est normal pour un sujet âgé de présenter des symptômes de type dépressif, et enfin l'expression clinique de la dépression qui peut être sensiblement différente chez le sujet âgé. Ce constat est d'autant plus à déplorer que les stratégies thérapeutiques habituelles, qu'elles soient biologiques ou psychothérapeutiques, sont efficaces chez le sujet âgé.

Sur un plan sémiologique, la dépression du sujet âgé se caractérise par des affects moins souvent verbalisés et par des plaintes somatiques plus fréquentes. La perte d’intérêt ou de plaisir pour les activités habituelles et le ralentissement psychomoteur, autres symptômes essentiels de la dépression, sont moins facilement évaluables chez les sujets en perte d’autonomie. En revanche, on note une plus grande fréquence des idées délirantes de persécution associées et un risque de passage à l’acte suicidaire plus élevé, en particulier chez l’homme âgé de plus de 75 ans.

Les modalités de traitement de la dépression chez le sujet âgé sont les mêmes que chez l’adulte plus jeune : antidépresseurs et psychothérapies ciblées. La prescription des antidépresseurs doit tenir compte des modifications pharmacodynamiques liées au vieillissement : diminution de l’absorption (par diminution de l’acidité et de la mobilité gastriques, mais aussi de l’afflux sanguin et de la surface gastro-intestinale), diminution de la fixation protéique par baisse de l’albuminémie, augmentation du volume de distribution des médicaments lipophiles et diminution du métabolisme hépatique et de l’excrétion rénale. Il faut, de surcroît, être vigilant quant à la polymédication et aux interactions éventuelles avec les cytochromes susceptibles de faire varier significativement les taux circulants des principes actifs. Le choix de la molécule est essentiellement fondé sur l’analyse des profils de tolérance respectifs, le taux de réponse étant sensiblement le même que celui retrouvé chez l’adulte plus jeune, soit de 60 à 70 %. En revanche, le délai d’action est plus long, en moyenne de trois à six semaines, les symptômes résiduels et rémissions partielles plus fréquents, d’où la nécessité de proposer des stratégies adjuvantes non médicamenteuses de type psychothérapie ciblée, par exemple sur les schémas cognitifs dysfonctionnels.

Un aspect essentiel de la dépression chez le sujet âgé est la nécessité de tenir compte des comorbidités somatiques et des éventuelles altérations cognitives associées. Celles-ci peuvent constituer d’authentiques diagnostics différentiels, comme c’est le cas des prodromes de certaines pathologies neurodégénératives de type maladie d’Alzheimer ou de Parkinson, ou encore sous-tendre les résistances thérapeutiques ou les réponses partielles. Cet aspect illustre le caractère pluridisciplinaire de la PPA, qui fait notamment appel aux compétences en neurologie et en neuropsychologie.

Enfin, pour lutter contre le filtre d'accès aux avis spécialisés, il importe de mettre en place des mesures de formation et de sensibilisation non seulement des médecins directement concernés, mais également à destination de l'ensemble des professionnels intervenant auprès de sujets âgés. Cette formation doit aborder la question essentielle des particularités sémiologiques de la dépression du sujet âgé, telles qu’on les a décrites précédemment.

Les troubles bipolaires

Au niveau mondial, le trouble bipolaire de type I ou II affecte 0,5 à 1 % des sujets âgés de plus de 60 ans. En France, les données issues de l’enquête ESPRIT précédemment évoquée donnent une prévalence ponctuelle du trouble bipolaire de 0,4 %.

Outre les formes de début classique, le plus souvent avant l’âge de 30 ans, on décrit des formes moins fréquentes de début tardif, à partir de 50 ans (avec des comorbidités somatiques associées, en particulier neurologiques, des antécédents familiaux de trouble bipolaire et des épisodes maniaques de moindre intensité que dans les formes classiques).

Chez les sujets de 60 ans et plus atteints d’un trouble bipolaire, le taux de patients présentant une démence varie selon les études entre 4,5 et 19 %. Celle-ci semble être distincte des autres types de démences, et caractérisée par un syndrome dysexécutif, un trouble mnésique fronto-sous-cortical et souvent un déficit visuo-spatial.

Les troubles de la personnalité

La prévalence des troubles de la personnalité chez les personnes âgées de 65 ans et plus est d’environ 10 %, plus précisément comprise entre 2,8 et 13 % en population générale selon les études. Elle est inférieure à celle retrouvée chez les sujets plus jeunes.

Parmi les hypothèses avancées pour rendre compte de cette moindre prévalence, on peut citer l’effet de cohorte lié à la surmortalité prématurée associée aux troubles de la personnalité, le biais de mesure imputable à l’applicabilité au sujet âgé de critères diagnostiques qui ont été validés auprès d’autres tranches d’âge, ou encore le fait qu’avec l’âge certains symptômes externalisés ont tendance à s’amender, au premier rang desquels les conduites agressives et (ou) impulsives. En d’autres termes, pour cette dernière hypothèse explicative, les personnalités pathologiques de type paranoïaque, schizoïde et schizotypique sont plutôt considérées comme stables avec le vieillissement (voire avec davantage de conduites rigides et de suspicion) et celles de type antisocial, borderline, histrionique et narcissique moins exprimées sur le plan comportemental. L’expression des troubles de la personnalité variant en fonction du contexte social, occupationnel et relationnel, la non-prise en compte des spécificités liées au vieillissement dans le choix et l’application des critères diagnostiques des troubles de la personnalité, invalide a priori leur utilisation chez le sujet âgé. Il existe néanmoins quelques instruments – comme le questionnaire Hetero-Anamnestic Personality (HAP) ou encore l’échelle Gerontological Personality Disorder Scale (GPS) – en complément desquels il est essentiel, le plus souvent en s’appuyant sur l’interrogatoire de l’entourage, de pouvoir reconstituer le fonctionnement antérieur du sujet à la recherche de symptômes rétrospectifs évocateurs.

Chez le sujet âgé, les troubles de la personnalité sous-jacents, qui peuvent être, comme on vient de le voir, plus difficiles à repérer, constituent parfois des facteurs majeurs de résistance thérapeutique lorsqu’il s’agit de traiter un trouble anxieux ou de l’humeur associé. Ainsi, face à un patient âgé présentant une dépression résistante aux différents traitements instaurés, il est essentiel d’évaluer, parmi les facteurs de résistance possible, un éventuel trouble de la personnalité, qui requerra une approche psychothérapeutique adaptée.

En outre, l’apparition d’une modification récente de la personnalité chez un sujet âgé doit faire rechercher une affection générale, en premier lieu un processus neurodégénératif. Chez les sujets souffrant de démence fronto-temporale, les modifications de la personnalité sont fréquentes et peuvent être inaugurales. Elles se manifestent principalement par une désinhibition avec parfois des comportements de type psychopathique.

La prise en charge des troubles de la personnalité chez le sujet âgé ne fait pas l’objet de recommandations spécifiques. La psychothérapie, et en particulier la thérapie comportementale dialectique combinant les stratégies thérapeutiques des techniques cognitivo-comportementales et des pratiques de pleine conscience, semble être la plus pertinente. La thérapie des schémas, créée par Jeffrey Young au cours des années 1990 et qui cible les schémas précoces inadaptés, constitue une autre alternative.

Les troubles anxieux

Plusieurs catégories de troubles anxieux caractérisés sont à distinguer : l’anxiété généralisée, les troubles phobiques (phobies spécifiques, agoraphobie et phobies sociales), les attaques de panique et le trouble panique, le trouble obsessionnel compulsif, et les états de stress aigus et post-traumatiques qui peuvent survenir au décours d’un événement traumatique de tonalité dramatique (catastrophes naturelles, attentats, etc.). Tous ces diagnostics se rencontrent chez le sujet âgé, mais là encore peuvent revêtir des formes symptomatiques distinctes, les signes somatiques (tachycardie, précordialgies, polypnée, tremblements, céphalées…) passant parfois au premier plan, d’autant plus lorsque la personne éprouve des difficultés à exprimer ses émotions.

De surcroît, il existe chez le sujet âgé un lien étroit entre anxiété et dépression. Des études ont montré la très forte comorbidité entre les deux troubles, puisque l’anxiété est présente chez 33 % des sujets déprimés âgés et la dépression complique 21 % des troubles anxieux. Il est donc nécessaire de rechercher systématiquement un épisode dépressif devant un trouble ou une symptomatologie anxieuse d’autant que la coexistence des deux majore le risque suicidaire.

La plupart des troubles anxieux du sujet âgé commencent précocement et perdurent avec l’avancée en âge. Un trouble anxieux de début tardif doit en premier lieu faire éliminer un épisode dépressif ou une pathologie somatique sous-jacente. On constate par ailleurs une nette prédominance de l’anxiété généralisée et des phobies spécifiques. Ces dernières correspondent à des manifestations d’anxiété provoquées par la confrontation (effective ou en anticipation) du sujet à un objet ou à une situation spécifique, dont il a conscience qu’elles sont excessives sans pouvoir néanmoins se raisonner. Une des phobies spécifiques le plus souvent retrouvée chez le sujet âgé est celle de la perte d’équilibre et de la chute de sa hauteur qui survient classiquement au décours de chutes répétées. Dans ce cas, les situations « à risque » jugées comme telles par le sujet et susceptibles d’accroître son appréhension d’une chute sont évitées, avec un risque majeur de perte d’autonomie progressive. De même, l’agoraphobie peut débuter après 65 ans à la suite d'un problème de santé ou un événement traumatisant, comme une chute ou une agression.

L’anxiété, comme la dépression, se retrouve fréquemment chez les sujets âgés présentant une démence, et peut être à l’origine de troubles du comportement tels que l’agitation ou l’agressivité envers les autres. Elle est très souvent présente dans les premières années d’évolution de la démence, notamment lorsque le sujet est confronté à des situations qui vont le mettre en échec, avec parfois survenue d’attitudes de défense d’allure délirante telles que l’invocation des parents comme s’ils étaient vivants, des fabulations ou encore de fausses reconnaissances qui se différencient cliniquement des symptômes amnésiques par l’intensité de la composante anxieuse.

Comme chez l’adulte plus jeune, les psychothérapies, en particulier les psychothérapies cognitivo-comportementales, ont prouvé leur efficacité dans le traitement des troubles anxieux chez le sujet âgé. Elles nécessitent quelques adaptations quant à leurs modalités (séances plus courtes, rappels plus fréquents…). La psychothérapie peut être proposée seule ou associée à un traitement médicamenteux, en particulier en cas de comorbidité dépressive. Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) sont également efficaces dans le traitement des troubles anxieux et restent les antidépresseurs de première intention chez le sujet âgé du fait de leur bon profil de tolérance. Compte tenu du risque de dépendance, de confusion et de chutes, les benzodiazépines ne doivent être prescrites qu’en cas de nécessité (anxiété majeure nécessitant une sédation rapide) et en privilégiant les molécules à demi-vie courte et sur une durée limitée.

Les troubles psychotiques

Parmi les troubles psychotiques, différentes formes de schizophrénie s’observent chez le sujet âgé. À noter toutefois qu’il existe peu d’études spécifiquement consacrées aux patients âgés souffrant de schizophrénie, qu’elles soient épidémiologiques, cliniques ou dans le champ des neurosciences, et que les connaissances sur ce point s’en trouvent extrêmement réduites. En population générale, la prévalence de la schizophrénie chez les sujets de 65 ans et plus est estimée à 0,12 %. On estime qu’une personne sur sept souffrant de schizophrénie est âgée d’au moins 65 ans, et que cette proportion va augmenter progressivement compte tenu de l’allongement de l’espérance de vie des sujets souffrant de schizophrénie. En France, l’étude CSA (Cohorte de patients souffrant de schizophrénie âgés), menée entre 2010 et 2018, s’est fixé pour principal objectif d’étudier de manière prospective, sur une durée de cinq ans, les taux et causes de mortalité. On sait, en effet, que l’espérance de vie à la naissance des patients souffrant de schizophrénie est nettement inférieure à celle de la population générale, avec un risque de mortalité prématurée (avant l’âge de 65 ans) deux à trois fois supérieur à celui constaté en population générale.

Sur le plan clinique, l’évolution symptomatique avec le vieillissement se caractérise par un abrasement des symptômes positifs, au profit d’une majoration des symptômes négatifs et (ou) dépressifs. En outre, les sujets âgés souffrant de schizophrénie présentent des troubles cognitifs, en particulier une altération des fonctions exécutives, des habiletés constructives visuo-spatiales, de la fluence verbale et de la vitesse psychomotrice. On sait que ces troubles cognitifs sont distincts de ceux présentés par les patients présentant une maladie d’Alzheimer. Il a également été montré que la majorité des patients schizophrènes ne présenteront pas, avec le vieillissement, d’aggravation cognitive de type démentiel.

Concernant les formes de schizophrénie à début tardif, on distingue deux sous-types : les schizophrénies à début tardif lorsque les symptômes débutent après 40 ans et les formes à début très tardif lorsqu’ils débutent après 60 ans. Cette dernière entité est moins fréquente et, pour la majorité des auteurs, s’inscrirait plus dans le champ des troubles de l’humeur (fréquence des symptômes thymiques, des antécédents familiaux de troubles de l’humeur, et réponse thérapeutique aux antidépresseurs) que dans celui des schizophrénies. Les sujets présentant une schizophrénie à début tardif sont majoritairement des femmes. La symptomatologie est souvent dominée par une fréquence importante d’hallucinations multisensorielles et par une thématique délirante de persécution. En revanche, on relève moins de symptômes dissociatifs ou négatifs.

Enfin, il faut souligner la fréquence des symptômes dépressifs, notamment subsyndromiques, chez les patients schizophrènes âgés. Il en est de même pour les pathologies somatiques, au premier rang desquelles les maladies cardiovasculaires, respiratoires, métaboliques et cancéreuses. Une vigilance accrue est donc nécessaire, de même que la réalisation régulière, clinique et biologique, de bilans somatiques.

Compte tenu du faible nombre d’études dédiées aux patients schizophrènes âgés, leur prise en charge ne fait pas l’objet de recommandations reposant sur un haut niveau de preuve scientifique. Concernant la prise en charge pharmacologique, il est recommandé de privilégier les antipsychotiques atypiques, globalement mieux tolérés, à des posologies inférieures à celles préconisées chez l’adulte, et en s’assurant d’évaluer au préalable les facteurs de risque cardiovasculaires et métaboliques.