PSYCHIATRIE DE LA PERSONNE ÂGÉE

Les prescriptions de psychotropes

Les prescriptions de psychotropes sont courantes chez les personnes âgées, notamment en institutions. En Autriche, une étude publiée en 2009 a ainsi montré qu’au sein d’une population de sujets âgés institutionnalisés 75 % d’entre eux absorbaient quotidiennement au moins un psychotrope, 46 % un antipsychotique, 22 % un anxiolytique, 13 % un hypnotique, et 37 % un antidépresseur. En France, le rapport de l’Office parlementaire d’évaluation des politiques de santé sur le bon usage des médicaments psychotropes, publié en 2006 et établi à partir des données des caisses d’assurance maladie, indiquait une prévalence instantanée de prescription de benzodiazépines anxiolytiques de 33,7 % dans la tranche d’âge des 51-70 ans, et de 48,5 % chez les plus de 70 ans.

Or, les sujets âgés sont plus vulnérables aux effets secondaires, compte tenu des modifications pharmacocinétiques et pharmacodynamiques liées à l’âge, des comorbidités associées ou encore de la polymédication. Ainsi, le risque de chute est majoré chez ceux prenant un traitement psychotrope, tandis que celui de faire un accident vasculaire cérébral est plus important chez ceux traités par antipsychotique. Avant de prescrire, ou de renouveler, un psychotrope pour une personne âgée, il est donc primordial de respecter soigneusement les règles suivantes : bien valider l'indication, privilégier la monothérapie et une posologie minimale efficace, respecter scrupuleusement les contre-indications et les durées de prescription, et enfin, surveiller régulièrement l'efficacité et la tolérance.

Il faut en particulier souligner le problème que constitue la prescription, trop systématiquement renouvelée, de benzodiazépines, à visée anxiolytique et (ou) hypnotique, qui aboutit fréquemment à des durées de prescription longues avec développement des phénomènes de tolérance, d'accoutumance et, à terme, de dépendance. Pour y remédier, il existe des programmes qui privilégient l'empowerment par le patient. Celui-ci dispose alors d'un livret d'autogestion de la diminution très progressive de ses prises de benzodiazépines, afin de faciliter le sevrage. La mise en place de tels programmes nécessite toutefois que le patient soit en mesure de gérer lui-même son usage des médicaments.

Les principaux effets indésirables des benzodiazépines, outre la confusion et les chutes, touchent les fonctions cognitives comme les processus sensoriel et psychomoteur, la mémoire non verbale, les activités visuo-spatiales et la résolution de problème. Ces molécules induisent en particulier une amnésie antérograde et un déficit de la mémoire épisodique/biographique, ainsi que des difficultés d’acquisition de nouvelles informations. À plus long terme, des études épidémiologiques ont prouvé que l'usage prolongé (au-delà de six mois) de benzodiazépines (surtout celles à demi-vie longue) était associé à une majoration du risque de présenter une démence de type maladie d'Alzheimer.

Les psychothérapies

Différents types de psychothérapies peuvent être bénéfiques, quel que soit l’âge du sujet. De nombreux travaux en ont montré l’intérêt chez les personnes âgées, notamment dans le champ des thérapies cognitivo-comportementales, sous réserve que les capacités cognitives du sujet soient préservées. La psychothérapie chez la personne âgée nécessite néanmoins certaines adaptations pour répondre aux besoins spécifiques de cette population, au premier rang desquelles une plus grande flexibilité du cadre thérapeutique. La thérapie de groupe s’avère particulièrement adaptée, car elle permet à la personne âgée, centrée sur ses difficultés, de prendre du recul vis-à-vis d’elle-même, de se décentrer, tout en facilitant une reprise de contact avec ses pairs. En outre, des programmes psychothérapiques spécifiques ont été développés, le[...]