PSYCHOPHARMACOLOGIE

Généralités

Les premiers traitements antidépresseurs sont les imipraminiques et les inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO). Les imipraminiques sont découverts dans les années 1950, à la suite de l’observation par le psychiatre suisse Roland Kuhn (1912-2005) d’une amélioration nette de l’humeur chez des patients présentant une schizophrénie, pour lesquels l’imipramine, initialement considérée comme un traitement antipsychotique, était prescrite. À la fin des années 1980 apparaissent la classe des antidépresseurs ISRS, puis celle des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine-noradrénaline (IRSNA), associée à une meilleure tolérance clinique que les imipraminiques et les IMAO.

Les antidépresseurs sont classés en plusieurs groupes selon leur action supposée sur les systèmes monoaminergiques (ISRS, IRSNA, IMAO) ou leur structure moléculaire (antidépresseurs tricycliques). Un dernier groupe d’antidépresseurs (classé « autres antidépresseurs »), n’appartenant à aucune de ces catégories, vient compléter cette liste.

Les inhibiteurs spécifiques de recapture de la sérotonine (ISRS)

Les ISRS prescrits en France sont au nombre de six : la sertraline, la fluoxétine, la fluvoxamine, l’escitalopram, le citalopram et la paroxétine. Ils sont prescrits en première intention dans le traitement du trouble dépressif et du trouble anxieux lorsqu’un traitement médicamenteux est indiqué, du fait de leur meilleur profil de tolérance que celui des autres traitements médicamenteux contre les troubles anxieux.

Des effets secondaires, le plus souvent bénins, peuvent être observés : symptômes gastro-intestinaux (nausée, vomissement…), généralement transitoires ; apparition d’une hyponatrémie (à surveiller chez les sujets à risque) ; troubles sexuels (diminution de la libido, sécheresse vaginale, ou trouble de l’érection). L’apparition de ces effets nécessite souvent une modification du traitement. Le temps de saignement peut également être allongé par inhibition du transporteur de la sérotonine au niveau plaquettaire. Sur le plan cardiaque, certains traitements, notamment l’escitalopram, exposent au risque d’allongement de l’intervalle QT et peuvent entraîner, bien que cela soit relativement rare, des troubles du rythme cardiaque. Enfin, la plupart des ISRS, en dehors de la fluoxétine, doivent être interrompus progressivement afin de limiter le risque d’apparition d’un syndrome d’interruption brutale.

Les inhibiteurs des récepteurs de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSNA)

Trois IRSNA sont disponibles en France : la venlafaxine, la duloxétine et le milnacipran. La venlafaxine pourrait présenter une action sérotoninergique prédominante à des posologies faibles et une action noradrénergique prédominante à des posologies élevées. Le profil de tolérance de ces molécules est proche de celui des ISRS, mais leurs effets secondaires diffèrent : ils sont généralement attribués à leur activité noradrénergique. La surveillance de la pression artérielle est rendue nécessaire par le risque d’élévation de la pression artérielle, notamment lors de la prescription de posologies élevées de ces traitements. Leur usage n’est pas recommandé chez les patients présentant une cardiopathie instable.

Les tricycliques ou imipraminiques

Les imipraminiques disponibles dans la pharmacopée française sont l’amitriptyline, la clomipramine, la tianeptine, la dosulépine, la doxépine, l’imipramine, la maprotiline, l’amoxapine et la trimipramine. Du fait de la fréquence des effets indésirables, ces traitements ne sont pas prescrits en première intention aux patients présentant un trouble dépressif ou un trouble anxieux.Dans l’hypothèse monoaminergique, les imipraminiques inhiberaient la recapture présynaptique de la sérotonine et de la noradrénaline et diminueraient la sensibilité post-synaptique des[...]