RAMOLLISSEMENT CÉRÉBRAL

Lésion provoquée par la suppression de l'apport circulatoire artériel (ischémie) dans un territoire cérébral de dimensions variables, mais toujours défini par la topographie vasculaire. Au premier plan des étiologies possibles se placent la maladie athéromateuse des artères cérébrales et celle des gros troncs artériels du cou. De fréquence bien moindre sont les embolies artérielles d'origine cardiaque, notamment celles du rétrécissement mitral. Citons encore, parmi les causes rares : les thromboses des polyglobulies, les artérites inflammatoires (périartérite noueuse) ou infectieuses, lors d'une méningite bactérienne ou tuberculeuse, et enfin les ramollissements sans lésion artérielle obstructive des hypotensions aiguës transitoires.

La symptomatologie des ramollissements est ubiquitaire et dépend de la topographie du territoire atteint. L'hémiplégie dite controlatérale (accompagnée souvent d'aphasie si l'hémisphère cérébral gauche est atteint), résultant de l'atteinte du territoire de l'artère sylvienne, est la forme la plus courante, mais tous les territoires cérébraux peuvent être touchés. Il en est ainsi de l'atteinte du tronc cérébral, caractérisée par le dérobement des membres inférieurs ou « drop-attack ».

L'évolution d'un ramollissement est assez stéréotypée : le début brutal habituel réalise le classique ictus apoplectique ; si le malade survit à l'accident initial, intervient une phase de récupération plus ou moins prolongée, laissant des séquelles très variables dont l'importance dépend de l'étendue du territoire ischémié et aussi de ses possibilités de revascularisation par la circulation collatérale.

Quelquefois, des signes avant-coureurs, tels que les éclipses cérébrales, laissent présager un accident plus grave et peuvent déboucher — exceptionnellement il est vrai — sur une chirurgie restauratrice d'un gros tronc artériel : carotide ou artère vertébrale. En fait, la thérapeutique préventive est limitée, l'une des mesures les plus judicieuses consistant à traiter de façon précoce et efficace l'hypertension artérielle, facteur favorisant majeur. Une fois le ramollissement installé, le traitement passe par deux phases. Au stade aigu s'impose, en urgence, la réanimation de ces sujets souvent comateux, avec rétablissement de la circulation cérébrale (perfusions de vasodilatateurs, oxygénation). En cas de succès et dans un second temps, mais le plus tôt possible, la kinésithérapie et une rééducation motrice patiente et prolongée permettront souvent, bien menées, une bonne récupération fonctionnelle, même chez des sujets âgés. Il ne faut pas méconnaître cependant que le pronostic dépendra de l'évolution diffuse de la maladie artérielle.

— François BOURNÉRIAS