RHUMATOLOGIE

Thérapeutiques médicamenteuses

L' éventail des thérapeutiques médicamenteuses utilisées en rhumatologie est très large, allant de la simple aspirine aux biothérapies les plus modernes et aussi les plus coûteuses. Ce qui suit ne saurait concerner que les plus employées de ces thérapeutiques et leurs principes généraux d'utilisation.

Les antalgiques sont utilisés dans la plupart des affections rhumatismales. L'OMS les a classés en quatre niveaux, en fonction de leur efficacité croissante sur les douleurs cancéreuses : le niveau I comprend tous les antalgiques non-opiacés, c'est-à-dire l'aspirine, certains dérivés des AINS et surtout le paracétamol, de beaucoup le plus prescrit d'entre eux car le mieux toléré ; les niveaux II-A, II-B et II-C comprennent respectivement les antalgiques opiacés faibles (codéine, dextropropoxyphène et tramadol) d'utilisation assez courante en rhumatologie, les antalgiques opioïdes mixtes et les antalgiques opioïdes forts (chlorhydrate de morphine par exemple) réservés aux douleurs très intenses résistantes aux autres antalgiques (douleurs cancéreuses comme celles de certaines métastases osseuses ou douleur de sciatique hyperalgique).

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens, l'une des classes thérapeutiques les plus prescrites au monde, voient leur utilisation grevée d'effets indésirables fréquents et potentiellement graves (troubles digestifs et cardiovasculaires en particulier). On estime qu'en France, chaque année, 2 000 à 2 500 sujets meurent de tels effets indésirables graves. Leur prescription doit donc être prudente, tenant compte des facteurs de risque présents chez le malade (antécédent d'ulcère gastro-duodénal, hypertension artérielle, allergies, autres traitements déjà utilisés par le malade tels qu'anticoagulants, diurétiques...). Il est souhaitable que, dans la mesure du possible, les traitements par AINS soient de courte durée et fassent l'objet d'une surveillance rapprochée du patient.

Les corticoïdes sont des anti-inflammatoires stéroïdiens apparentés à la cortisone. Ils ont constitué dans les années 1950 un progrès thérapeutique considérable en rhumatologie. Utilisés par voie générale (orale, rectale, injectable), ils ont été, du fait de leurs propriétés anti-inflammatoires, mais également immunomodulatrices et anti-allergiques, très largement employés dans les maladies inflammatoires chroniques (polyarthrite rhumatoïde, maladies auto-immunes, connectivites, vascularites, pseudopolyarthrite et maladie de Horton,...). Malheureusement leur utilisation est grevée de nombreux effets indésirables (digestifs, infectieux, métaboliques [diabète en particulier], neuropsychiques, osseux [ostéoporose], corticodépendance,....) Comme pour les AINS, indications, contrindications éventuelles, dosages, etc doivent être mûrement pesés, et le traitement doit faire l'objet d'un suivi étroit. Utilisés par voie locale (infiltrations), ils sont indiqués en pathologie juxta-articulaire (bursites, tendinites...), dans les radiculalgies comme les sciatiques discales (infiltrations épidurales), dans les syndromes canalaires (syndrome du canal carpien par exemple), dans les poussées congestives d'arthrose, et, bien entendu, dans certaines localisations des rhumatismes inflammatoires chroniques (arthrites, ténosynovites).

À coté de ces thérapeutiques que l'on pourrait qualifier de base, le traitement des maladies rhumatismales inflammatoires fait appel à de nombreuses autres thérapeutiques : antirhumatismaux d'action lente ou, suivant la terminologie anglo-saxonne, DMARDs (Disease-modifying antirheumatic drugs), immunomodulateurs, utilisés essentiellement dans la polyarthrite rhumatoïde et les connectivites. Parmi les DMARDs, certains, comme les sels d'or, ne sont plus guère employés de nos jours,[...]