ROBOTIQUE CHIRURGICALE

Limites et évolutions attendues de la robotique chirurgicale

Selon le type d’intervention, des bénéfices pour le patient et le chirurgien sont apportés avec les technologies robotiques. Ils sont de trois types : une chirurgie moins invasive, une meilleure précision du geste chirurgical, un moyen de transcender les limites humaines.

On peut alors s’étonner que l’utilisation de robots ne soit pas encore généralisée à tous les types d’interventions et qu’elle ne soit pas aussi courante dans un bloc que celle, par exemple, d’un système d’imagerie. Plusieurs facteurs peuvent être avancés :

– les limites techniques des robots actuels : l’une d’entre elles concerne leur perception du monde extérieur. Lorsque l’on saura fabriquer des capteurs d’effort et de toucher miniatures, que l’on aura donc résolu les problèmes d’intégration (plus particulièrement des fils), de stérilisation, de robustesse, on pourra alors restituer au chirurgien une information concernant les déformations qu’il exerce sur les tissus et des sensations tactiles comme celles qu’il synthétise par palpation lors d’une opération à ciel ouvert ;

– la rentabilité économique n’est pas encore prouvée : la mise en œuvre d’un robot augmente le coût de la salle d’opération, mobilise une assistance technique supplémentaire, impose une formation des personnels, peut allonger de façon non négligeable la durée de l’opération ;

– la valeur ajoutée clinique n’est pas non plus avérée : on manque par exemple de recul pour évaluer objectivement la durée de vie comparée d’une prothèse de hanche placée avec un protocole manuel conventionnel ou avec un robot ;

– les systèmes actuels sont trop encombrants et n’ont probablement pas encore atteint un niveau de sécurité suffisant pour convaincre les futurs utilisateurs ;

– le passage du prototype de laboratoire au système commercial est un processus long, extrêmement coûteux, nécessitant des certifications, des essais cliniques pour convaincre, d’une part, les chirurgiens du bénéfice pour le patient, et, d’autre part, l’institution que le retour d’investissement est acceptable.

Le système le plus connu est le robot Da Vinci, produit par la société américaine Intuitive Surgical, qui est destiné à la chirurgie mini-invasive. Il comporte trois ou quatre bras esclaves solidaires de la même base. L’un d’entre eux porte un endoscope stéréoscopique, les autres étant couplés chacun à un instrument muni d'articulations distales actives. Le chirurgien télémanipule les bras esclaves avec deux bras maîtres depuis une console distante qui lui restitue en trois dimensions l’image du site opératoire. Près de 2 500 exemplaires ont été vendus de par le monde dont une cinquantaine en France. Le système est encombrant, coûteux (typiquement 2 millions d’euros dans sa version avec deuxconsoles, auxquels il faut ajouter 10 p. 100 par an de maintenance et de 1 000 à 2 000 euros de consommable par intervention). Devenu la référence en urologie pour la prostatectomie radicale, il reste utilisé aujourd’hui dans un nombre finalement assez restreint d’indications d’autres spécialités (chirurgie cardiaque, digestive, ORL).

Il est intéressant de mettre en regard de ce système le robot porte-endoscope ViKY développé et mis sur le marché à la fin des années 2000 par la société française EndoControl. Commandé par la voix, ViKY est posé directement sur l’abdomen du patient et est maintenu par un bras passif fixé sur le bord de la table d’opération. Ce nouveau concept, radicalement différent de celui de Da Vinci illustre l’évolution de la robotique chirurgicale. Cette évolution est justifiée par la nécessité de créer des systèmes plus légers, plus petits, plus simples et moins chers. On peut ainsi penser que, à terme, les blocs opératoires seront équipés d’instruments robotisés spécialisés[...]