SANTÉ Inégalités territoriales de santé en France

Quel lien existe entre inégalités sociales et inégalités territoriales de santé ?

L' importance des déterminants sociaux dans les inégalités de santé mise en avant par de nombreux chercheurs est d'autant plus marquante que, en réalité, la société s'en préoccupe peu, et ce à juste titre car elles ne se résorbent pas, elles perdurent et s'aggravent en temps de crise. Il a pu sembler que la loi Hôpital, patients, santé, territoires de juillet 2009 et dans son sillage l'installation des agences régionales de santé (A.R.S.) permettraient de prendre ce problème à bras le corps. En effet, en installant les directeurs d'A.R.S. le 1^er avril 2010, la ministre de la Santé Roselyne Bachelot a clairement indiqué que quatre des six missions qu'elle leur fixait visaient à la réduction des inégalités de santé.

Les inégalités territoriales sont encore moins connues du public. La géographie médicale du xix^e siècle avait donné son importance à la distribution territoriale des maladies, ce dont témoignent les statistiques départementales de Boudin en 1851 et de Bertillon en 1873. Cette dimension d'épidémiologie géographique persiste, par exemple dans le suivi de l'asthme sur la côte atlantique. Cependant, reconnaître une dimension territoriale à des problèmes de santé n'est pas vraiment recevable en période de construction de la nation : la territorialité se heurte au jacobinisme. La seconde raison de la prise en compte tardive de cet aspect territorial vient du fait qu'un système de santé s'était progressivement installé en France sur l'ensemble du territoire. Il fonctionnait à un coût supportable par les collectivités. L'inégalité territoriale a pris de l'ampleur depuis vingt-cinq ans parce qu'on a laissé, de fait, dériver ce système de santé : peut-être se croyait-on protégé derrière l'idée que la France avait le meilleur système de santé au monde, et que sa refondation en 1945 avait été parfaite. Que cela soit vrai ou faux importe peu, dès lors que les faits se constituent en mythe. Or les pratiques médicales et le coût de la santé en général ont évolué très rapidement bien loin des idéaux de la Libération, ce qui a imposé des concentrations hospitalières et des fermetures d'hôpitaux. En outre, pour la répartition des médecins sur le territoire, on a longtemps admis qu'elle se ferait spontanément sur l'ensemble du territoire en vertu des lois naturelles de la concurrence aidée par la confraternité... mais cela n'a pas été le cas. Le problème des « déserts médicaux » est amplifié par une évolution similaire des services publics et par la désindustrialisation dans les mêmes territoires. Les inégalités territoriales de santé se situent dans ce contexte social et économique complexe et ne se réduisent donc pas seulement à la démographie médicale.

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Écrit par

Gabriel GACHELIN : chercheur en histoire des sciences, université Paris VII-Denis-Diderot, ancien chef de service à l'Institut Pasteur
Emmanuel VIGNERON : professeur d'aménagement sanitaire à l'université de Montpellier-III

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