THÉRAPEUTIQUE Réanimation
Assistance circulatoire
L' insuffisance cardio-circulatoire aiguë dans l'éventualité la plus dramatique est l' arrêt cardiaque, que l'on doit traiter immédiatement par le massage externe du cœur à thorax fermé. On exerce sur la région sternale des pressions manuelles à la fréquence de 60 à 80 mouvements par minute ; lors de chaque pression, les cavités cardiaques se vident de leur sang ; elles se remplissent pendant la période intercalaire de repos. La reprise des mouvements cardiaques peut ne survenir qu'après plusieurs dizaines de minutes de massage ; elle est favorisée par l'injection intraveineuse de substances tampons (sérum bicarbonaté), pour corriger l'acidose métabolique, de chlorure de calcium et d'analeptiques circulatoires (noradrénaline, isoprotérénol, dopamine, dobutamine).
Les troubles sévères du rythme cardiaque (fibrillation auriculaire, ventriculaire), qui rendent inefficace la pompe cardiaque, doivent être maîtrisés par des chocs électriques (décharge de condensateurs) réalisant une défibrillation.
Le pouls lent par dissociation auriculoventriculaire, responsable de syncope et de mort subite, doit être enrayé par l'entraînement électrosystolique du myocarde, grâce à une sonde introduite par voie veineuse jusqu'au myocarde du ventricule droit et branchée sur un cardiostimulateur fonctionnant comme « pace-maker ».
L'état de choc ou d'insuffisance circulatoire aiguë est dû soit à la défaillance de la pompe cardiaque, soit à un défaut de retour du sang veineux au cœur droit, soit encore à une diminution de la volémie (volume sanguin circulant). Ces mécanismes sont souvent intriqués. Les étiologies en sont multiples : infarctus du myocarde, septicémies à germes Gram négatif (colibacilles, protéus, pyocyaniques, etc.), hémorragies massives, choc anaphylactique (intolérance à certains médicaments, par exemple), intoxications diverses. La conduite thérapeutique, outre le traitement spécifique à chaque étiologie, comporte des mesures destinées à corriger le plus rapidement possible la défaillance circulatoire aiguë et à prévenir ses conséquences sur les organes essentiels que sont le cerveau, les poumons et les reins. Elle sera choisie en fonction des données fournies par l'observation clinique et par une série d'investigations : les unes sont courantes, comme la prise de la tension artérielle, celle de la pression veineuse centrale, le dosage des gaz du sang, le suivi de l'électrocardiogramme. D’autres sont plus élaborées, comme la mesure de la volémie par l'iode ou le chrome radioactifs et la mesure du débit cardiaque par l'injection d'un colorant (vert d'indocyanine) ou par thermodilution (mise en place d'une sonde de thermistance dans l'artère pulmonaire).
En plus du traitement étiologique, il faut assurer la correction de l' hypovolémie par la perfusion intraveineuse de liquides à grosses molécules qui restent dans le lit vasculaire : sang, plasma, succédanés du plasma à base de gélatine, etc. La rapidité de la perfusion et la quantité injectée sont réglées par l'état clinique et par l'évolution des informations paracliniques, tout particulièrement par la mesure de la pression veineuse centrale.
L'administration de tonicardiaques est contre-indiquée quand le choc a été provoqué par un infarctus du myocarde.
Des médicaments sympathomimétiques comme la noradrénaline ne sont pas réellement indiqués, car, s'ils remontent la tension artérielle, c'est au prix d'une vaso-constriction accrue, préjudiciable à la vascularisation des tissus ; quand le choc persiste après un remplissage vasculaire suffisant, on a recours plus volontiers à des médicaments mieux adaptés, comme l'isoprotérénol, qui a une double action tonicardiaque et vasodilatatrice, la dopamine, la dobutamine.[...]
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Écrit par
- Maurice GOULON : professeur émérite à l'université de Paris-V-René-Descartes, membre de l'Académie nationale de médecine
- François NOUAILHAT : médecin des hôpitaux de Paris, maître de conférences agrégé
Classification
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