THÉRAPEUTIQUE Réanimation

Autres situations cliniques

Insuffisance rénale aiguë

Le traitement de l'insuffisance rénale aiguë repose sur le rétablissement de l'équilibre humoral et sur les méthodes d'épuration extrarénale. Celles-ci se fondent sur le principe d'un échange entre le sang et un « bain » de composition déterminée au travers d'une membrane perméable à l'eau, aux électrolytes et aux substances de faible poids moléculaire. Cet échange est régi par les forces d'équilibration osmolaire et de pression hydrostatique ; il dépend aussi de la perméabilité de la membrane. La méthode la plus rapidement efficace est l'hémodialyse par rein artificiel, le sang dérivé en circuit extracorporel étant mis au contact d'une membrane semi-perméable immergée dans le bain de dialyse. L'épuration est réalisable aussi chez certains malades par la dialyse péritonéale ; l'échange s'effectue avec un soluté instillé dans la cavité péritonéale, puis vidangé par simple gravité, ce qui nécessite seulement un matériel de perfusion employé au lit du malade dans des conditions d'asepsie rigoureuse.

Infections

Les maladies microbiennes sont souvent à l'origine de situations dramatiques qui motivent l'admission de malades en réanimation. Les antibiotiques sont choisis en fonction des résultats des antibiogrammes mettant en évidence leurs pouvoirs bactériostatique et bactéricide. Leur posologie doit tenir compte non seulement du poids du malade, mais aussi des fonctions du foie et des reins qui en assurent le métabolisme et l'élimination ; certains antibiotiques sont contre-indiqués dans les grandes insuffisances hépatiques ; dans l'insuffisance rénale aiguë, les doses sont ajustées afin de ne pas atteindre le taux sérique de médicament qui pourrait être dangereux.

Il n'est pas moins important dans les services de réanimation de prévenir la transmission d'une infection d'un malade à l'autre ; or, toutes les conditions favorables sont réunies : défense des malades amoindrie, « portes d'entrées » multiples que représentent l'intubation ou la trachéotomie, les cathéters intraveineux, la dialyse péritonéale ou l'hémodialyse, etc. Les mesures de prévention doivent être strictes : port de gants stériles à usage unique, de blouses particulières à chaque malade ; désinfection régulière des locaux d'hospitalisation ; limitation des allées et venues inutiles.

Hémorragies

Les ulcères gastro-duodénaux, complications fréquentes du stress, peuvent provoquer des hémorragies abondantes. L'alimentation entérale, l'administration de protecteurs de la paroi digestive et de médicaments diminuant l'acidité du liquide gastrique en ont diminué la fréquence. La fibroscopie gastrique, exploration bien supportée, doit être effectuée au moindre doute et permet de préciser le siège et le nombre des ulcères. En cas d'hématémèses répétées ou abondantes, il faut avoir recours à la chirurgie. La rupture de varices œsophagiennes en cas d'hypertension portale doit être contrôlée par la pose d'une sonde à ballonnet comprimant les varices.

Les syndromes hémorragiques diffus peuvent être secondaires à des mécanismes variés. L'un d'eux, fréquent, est lié à la coagulation intravasculaire disséminée qui a consommé une grande partie des facteurs de coagulation, d'où hémorragies secondaires ; parmi les traitements proposés, il en est un, en apparence paradoxal, qui consiste à injecter par voie veineuse de faibles doses d'héparine.

Nutrition

Les apports nutritionnels doivent être élevés pour éviter le catabolisme tissulaire ; quand la voie orale est impossible, on procède soit par sonde gastrique, soit par perfusions veineuses continues. Il faut surveiller les apports par sonde gastrique chez les malades qui ne sont[...]

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Écrit par

Maurice GOULON : professeur émérite à l'université de Paris-V-René-Descartes, membre de l'Académie nationale de médecine
François NOUAILHAT : médecin des hôpitaux de Paris, maître de conférences agrégé

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RESPIRATOIRE (APPAREIL) - Catégories de médicaments
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