THORAX

Pathologie chirurgicale

Les traumatismes thoraciques sont de plus en plus fréquents, en raison de l'accroissement des accidents du travail et de la circulation.

La paroi thoracique est très exposée aux blessures. Les plus graves sont celles qui provoquent une ouverture de cette paroi, car le poumon s'affaisse du côté atteint et le médiastin est attiré du côté sain, ce qui perturbe le fonctionnement du diaphragme et la respiration. Au cours des interventions chirurgicales conduisant à ouvrir la plèvre, on évite cette situation en créant artificiellement un excès de pression dans le poumon correspondant.

Les lésions qui n'ont pas ouvert la paroi thoracique ne sont graves que si elles sont étendues, telles les fractures pluricostales avec « volet » thoracique mobile attiré en dedans à l'inspiration, refoulé vers l'extérieur à l'expiration, ce qui traduit encore une « respiration paradoxale » avec oxygénation insuffisante, gêne circulatoire et risque d'encombrement bronchique.

En dehors de l'état de choc qui aggrave souvent l'état de ces blessés, le danger réside dans l'apparition de complications asphyxiques ou hémorragiques. De l'air peut pénétrer dans la plèvre, déterminant un pneumothorax parfois suffocant, mais il peut aussi s'infiltrer dans le tissu conjonctif du médiastin, réalisant le redoutable emphysème médiastinal.

Le sang extravasé pénétrant dans la plèvre réalise un hémothorax, avec danger d'ordre mécanique, mais aussi d'infection. Chez ces traumatisés, comme chez les opérés du thorax, il faut assurer le drainage liquidien, empêcher l'encombrement des voies respiratoires et au besoin lutter contre l'insuffisance respiratoire aiguë (trachéotomie permettant la respiration assistée). La réalisation d'un hémothorax, d'un hémopneumothorax ou d'un emphysème médiastinal a pour origine une rupture du tissu pulmonaire ou des voies respiratoires, ce qui prouve que les viscères profonds ne sont pas à l'abri des traumatismes. Le cœur lui-même peut être atteint (contusions ou déchirures du myocarde) ainsi que l'œsophage ou les gros vaisseaux médiastinaux.

La chirurgie thoracique recourt à différentes incisions, selon son but. La sternotomie médiane est très commode pour aborder le cœur et les vaisseaux sans ouvrir la plèvre. Les thoracotomies latérales, passant dans un espace intercostal ou réséquant une côte, permettent d'explorer le cœur, le poumon, l'œsophage et de réaliser des interventions très variées : résection de l'œsophage pour cancer, lobectomie pulmonaire pour séquelles infectieuses, pneumonectomie totale pour cancer, etc. La chirurgie cardiaque connaît une remarquable extension, qu'elle soit à cœur « fermé » (chirurgie de revascularisation coronarienne, commissurotomie mitrale) ou à cœur « ouvert » permise par l'établissement d'une circulation assistée, extracorporelle (fermeture des communications interauriculaires, interventriculaires, plastie de l'orifice mitral, pose d'une valve aortique, mitrale). Ce sont de telles techniques, de mieux en mieux maîtrisées, qui permettent la greffe du cœur, ou même du bloc cœur-poumons.