THROMBOSES

Rôle des différentes structures du vaisseau

On sait que tout vaisseau est revêtu intérieurement d'une mince couche de cellules aplaties, formant l' endothélium, autour duquel se trouvent les constituants du tissu conjonctif sous-endothélial de ce vaisseau, notamment du collagène. P. A. Owren avait soutenu, dès 1971, que la thrombose débute chaque fois qu'entrent en contact les fibres du collagène du tissu sous-endothélial et les plaquettes. Ce point de vue doit être nuancé dès lors que l'on sait que les plaquettes peuvent adhérer à d'autres structures sous-endothéliales, non sensibles à la collagénase (M. B. Stemerman, 1971).

La surface endothéliale, normalement, ne permet ni la coagulation du sang ni l'adhésion des plaquettes ; mais toute lésion détruisant l'endothélium et exposant les tissus sous-endothéliaux au sang déclenche la formation de thrombus, principalement dans les artères. Dans les thromboses veineuses, des pores se produisent entre les cellules endothéliales et peuvent permettre aux plaquettes d'adhérer au tissu sous-endothélial ainsi, un endothélium pourra apparaître intact en microscopie et cependant être thrombogène. S. Johnson a pu montrer (1971) que l'endothélium était capable de phagocyter les plaquettes sans qu'on puisse faire la preuve d'une adhésion préalable de ces plaquettes à l'endothélium. Le concept, très défendu par les rhéologistes, d'une mince couche de fibrine protégeant l'endothélium ne semble pas pouvoir être confirmé par l'étude des ultrastructures. Selon M. Pandolfi (1969), l'existence d'une balance entre cet hypothétique film de fibrine et une permanente fibrinolyse (cf. hémorragies, fig. 2) liée à la libération d'un activateur du plasminogène expliquerait cet état d'instabilité permanente de l'état thrombogène. Une rupture de cette balance, par diminution de l'activateur ou par anomalie de sa libération, pourrait être responsable de certaines maladies thrombo-emboliques (Lacombe, 1971). L'augmentation de la fréquence des thromboses en cas d'athérosclérose est probablement due au fait qu'au niveau des plaques athéromateuses, souvent ulcérées et brisées, l'endothélium desquame assez facilement.

Par ailleurs, Stermerman (1971), après dénudation de l'endothélium de l'aorte de lapin grâce à une lésion minime intravasculaire, a montré que les microfibrilles sous-endothéliales ainsi mises à nu sont insensibles à la collagénase, mais sensibles à la trypsine ; or, elles permettent une adhésion plaquettaire rapidement irréversible, qui ne doit donc rien au contact avec le collagène.

La membrane basale sur laquelle repose l'endothélium ne paraît, en fait, qu'une forme peu polymérisée de collagène. Elle est sensible à la collagénase (G. Majno, 1969) et entraîne une adhésion plaquettaire suivie d'une agrégation irréversible accompagnée de la libération de nombreux constituants plaquettaires essentiels.

De toutes les structures de la paroi du vaisseau, le collagène est celle qui est la mieux connue ; il participe à la coagulation en agissant sur l'activation du facteur Hageman, c'est-à-dire du facteur XII du système formateur de la thromboplastine (cf. hémorragies, fig. 1).

En conclusion, il faut concevoir la thrombose comme relevant d'un mécanisme différent selon qu'elle survient dans des vaisseaux artériels ou veineux, en fonction de la constitution de leurs tuniques vasculaires respectives.

Interaction surfaces-plaquettes

Les modifications irréversibles subies par les plaquettes ne sont l'apanage ni du collagène (ou de sa forme peu polymérisée, la membrane basale), ni de la thrombine.

Grâce à l'action de certaines drogues, telles l'aspirine, la phénylbutazone, on a pu agir sur l'adhésion des plaquettes au collagène sans intervenir ni sur l'agrégation plaquettaire par l'ADP, ni sur la coagulation du sang. Il est important à ce propos de ne pas méconnaître que les plaquettes ont un rôle également dans le rejet des greffes : en effet, avant le rejet des greffes rénales, on note que les plaquettes sont agrégées, dans le rein transplanté, au contact des gammaglobulines ; mais, si l'on traite préventivement le sujet avec des stéroïdes anti-inflammatoires (proches de la phénylbutazone) ou des immuno-suppresseurs, on réduit cette adhésion et cette agrégation. Les mêmes drogues inhibent d'ailleurs la réponse des plaquettes à des stimuli de surface, tels le collagène ou les surfaces recouvertes de gammaglobulines ; un exemple de thrombose induite par des stimuli au niveau de surfaces non biologiques est celui qui est associé à la pose, en chirurgie cardio-vasculaire, de prothèses valvulaires : les plaquettes, au niveau de cette surface, subissent des changements qui sont les mêmes que ceux que l'on retrouve autour des thrombi ou des clous hémostatiques formés en réponse à une lésion vasculaire. L' héparine, le Dextran de bas poids moléculaire sont capables d'inhiber l'adhésion de ces plaquettes, tandis que les anticoagulants antivitamines K ne le sont pas ; l'héparine est efficace à des doses n'entraînant aucune modification de la coagulation. Les modifications des plaquettes au contact de ces différentes surfaces sont très voisines ; elles libèrent leurs constituants, dont l'ADP qui cause l'agrégation ; la stabilité de la masse plaquettaire initiale est déterminée non seulement par la vitesse avec laquelle l'ADP est formé, libéré, mais également par la vitesse à laquelle il est déphosphorylé en adénosine monophosphate (AMP) puis en adénosine.

Il existe des modifications plaquettaires susceptibles de donner l'alarme en cas de crainte de maladies thrombo-emboliques ; H. P. Wright a montré (1942) que l'adhésion plaquettaire au contact d'une surface en verre augmentait chez les sujets ayant subi des interventions chirurgicales ; il existe une coïncidence entre l'augmentation du nombre des thrombocytes dans le sang des opérés et la susceptibilité aux thrombo-embolies.

Rôle de la coagulation du sang

Il est généralement admis qu'un facteur tissulaire est libéré par le vaisseau lésé ; il intervient dans le mécanisme de la coagulation en prenant part au système dit extrinsèque de la coagulation (cf. sang - Coagulation). La mise à nu du collagène entraînant une activation du facteur XII intervient d'autre part dans la formation de prothrombinase par voie intrinsèque et va entraîner ainsi la transformation de la prothrombine en thrombine qui consolide le thrombus plaquettaire (cf. hémorragies, fig. 1). Lorsque les plaquettes sont agrégées par l'ADP, la coagulation du sang est accélérée et les phospholipides plaquettaires sont disponibles pour la coagulation ; ainsi, les agrégats plaquettaires déterminent l'accélération de la coagulation. De plus, la thrombine provoque une libération d'ADP ; ainsi la production de thrombine est-elle un facteur intervenant dans la croissance de la masse initiale plaquettaire. S. Wessler (1969) a pu réaliser un système intermédiaire entre caillot et thrombose chez le lapin en associant stase veineuse et injection de sérum provenant de sujets déficients en un facteur de la coagulation. Il a montré que le facteur sérique important semble bien être le facteur X activé (100 fois plus actif que le facteur X non activé), normalement absent du sang circulant.

D'autres facteurs interviennent, tels les acides gras, à longue chaîne (souvent liés à l'albumine), les désordres induits dans le système fibrinolytique protecteur (par exemple, chez certaines femmes prédisposées, au cours des traitements anovulatoires), l'importance de l'hémostase primaire par rapport à la coagulation, et surtout les interactions de tous ces facteurs entre eux.

Le flux sanguin, la stase

Au cours de l'hémostase, la réduction du flux sanguin dans le vaisseau lésé rend le clou hémostatique plus solide ; les vaisseaux lésés se contractent, ce qui paraît important pour assurer l'hémostase : aux endroits de bifurcation, les thrombi se forment davantage lorsqu'il y a des lésions ; les différences du matériel qui s'accumulent à ces endroits sont en relation avec le flux sanguin. Les études des shunts extra-corporéaux chez le porc ont montré que les sites de prédilection pour la formation de thrombi se placent aux endroits de bifurcation ou à l'origine de branches vasculaires ; aux mêmes endroits interviennent des modifications des éléments sanguins, tels les plaquettes et les globules rouges, ce qui peut entraîner une libération d'ADP qui potentialise la formation de thrombi.