TOMODENSITOMÉTRIE

Conséquences sur la politique de santé

La tomodensitométrie a largement contribué à la promotion d'une nouvelle discipline, l'économie de la santé, qui permet d'éclairer des choix en termes d'impact social et économique, à côté de leur formulation plus classique en termes médico-techniques. À ce titre, une des caractéristiques du scanner X est son utilisation virtuellement illimitée : il n'y a pas de région anatomique qui n'offre d'intérêt potentiel à l'exploration par le tomodensitomètre.

Bien plus, on peut imaginer aisément que l'on puisse répéter l'examen périodiquement pour suivre l'effet d'un traitement, ou encore dans le but d'un dépistage précoce de tumeurs profondes. Un tel usage « extensif » du tomodensitomètre, technique « de pointe », pose évidemment des problèmes de risques et de coûts, d'une manière particulièrement nette à cause du prix des installations, de leur entretien et de l'intensité de leur usage possible. Bien entendu, il faut mettre en rapport ces « coûts » (et ces risques) avec les « bénéfices » obtenus par la nouvelle méthode.

Or, si la notion de bénéfice peut facilement s'apprécier en matière de prévention (le nombre de malades dépistés à un stade curable, par exemple) ou de thérapeutique (le nombre de malades guéris, qui ne l'auraient pas été spontanément, par exemple), elle est moins évidente à démontrer pour une procédure diagnostique comme le réalise le scanner X.

Le bénéfice veut-il seulement illustrer l'apport supplémentaire d'information de la nouvelle technique ? Ou s'exprime-t-il par sa capacité de remplacement d'autres techniques moins efficaces, plus risquées, plus inconfortables, plus coûteuses ou plus compliquées ? Ou faut-il apprécier le bénéfice en fonction d'un résultat final obtenu dans la solution d'un problème médical ?

Toutes ces questions peuvent susciter de nombreuses controverses, d'autant plus qu'elles reçoivent des réponses différentes en fonction de l'usage principal que l'on veut faire de l'appareil (crâne ou corps entier), de son lieu d'implantation et des personnes qui l'utilisent. Mais on s'accorde généralement sur les résultats suivants :

– Le scanner est un appareil sûr et efficace pour le diagnostic de la pathologie du crâne et de la cavité abdominale profonde.

– Son introduction a permis de faire décroître le nombre total d'artériographies de 15 à 20 p. 100 en moyenne, et d'augmenter le nombre relatif d'artériographies positives de 40 p. 100. Elle a contribué à la décroissance de 20 à 75 p. 100 du nombre de ventriculographies gazeuses. Tous ces examens sont coûteux, risqués et douloureux, et le gain en sécurité et en confort doit être pris en compte dans le calcul du bénéfice « net » de la nouvelle technique.

– Le dépistage plus précoce et plus facile de la pathologie tumorale intracrânienne ou intra-abdominale n'a pas conduit jusqu'à maintenant à l'amélioration quantitative de la survie des malades. Le pronostic des tumeurs cérébrales, des accidents vasculaires cérébraux, ou encore celui du cancer du pancréas, du foie ou du rein n'a pas évolué de manière déterminante grâce à l'amélioration des conditions de diagnostic. Cependant, la qualité de la prise en charge médicale s'est accrue dans d'importantes proportions, par le raccourcissement des périodes d'hospitalisation nécessaires au diagnostic, et par une meilleure prise des décisions thérapeutiques. Le scanographe permet d'établir plus facilement un diagnostic et permet en thérapeutique de faire des interventions ponctuelles en modulant le geste médical.

Cependant, les coûts d'exploitation de l'appareil sont élevés, de sorte que les « coûts de revient[...]