TRANSPORTS Transports et risques
Assurer la sécurité dans les transports
Les études de conception dans l'optique de diminuer le risque aboutissent à des indicateurs dont la signification est difficilement compréhensible pour un individu isolé. Un millionième n'est guère perceptible par un pilote ou un conducteur de train, encore moins par un agent d'entretien chargé pendant des années du même organe. Cela nécessite une intelligence organisationnelle capable d'appréhender globalement ces risques et de les prévenir pour assurer la sécurité, c'est-à-dire les amener effectivement au-dessous du niveau où ils sont considérés comme acceptables. Il ne s'agit alors pas seulement de conception mais de réalisation quotidienne effective, comme l'illustrent les trois points suivants :
– Toutes les barrières de sécurité doivent être en place ou, si certaines sont défectueuses, il faut prévoir un autre état du système entièrement sous contrôle mais en mode dégradé n'offrant pas la même qualité de service. Dans le cas du tunnel sous la Manche, cela conduit à surveiller en permanence quelque 150 paramètres pouvant être observés sur les écrans des centres de contrôle de Calais et de Folkestone, eux-mêmes redondants.
– Dès qu'un incident intervient, l'opérateur en charge doit être capable d'y faire face par sa formation et son entraînement d'abord mais aussi par l'assistance qui doit lui être apportée.
– Une catastrophe n'est jamais due au seul incident de départ, c'est soit la simultanéité de plusieurs phénomènes élémentaires, soit l'enchaînement de plusieurs aléas franchissant successivement toutes les barrières qui sont en cause, ce que les spécialistes appellent le modèle de Reason, du nom du cognitiviste anglais ayant théorisé l'erreur humaine. Il convient que l'organisation opérationnelle ait pris en compte ces chemins critiques dans ses procédures et dans les compétences de ses agents. Pour y parvenir, les opérateurs de transport ont régulièrement perfectionnés leurs méthodes depuis les années 1970 parallèlement aux États et aux organisations internationales qui ont donné un cadre réglementaire à cette progression.
Les approches d'amélioration de la sécurité et leurs limites
Fiabilité et réglementation
C'est l'approche formellement développée avec les programmes nucléaires militaires et civils depuis les années 1970 mais en fait déjà partiellement pratiquée antérieurement dans l'aviation militaire et civile et dans les transports par voie ferrée.
La sécurité y est assurée par le cumul de trois moyens successifs : prévention, récupération et atténuation.
L'efficacité de ces moyens est évaluée grâce aux analyses de risque (A.M.D.E.C. – H.A.Z.O.P. – A.P.R.) statistiques et déterministes. Elle est mesurée par un dispositif complexe de retour d'expérience à divers niveaux, l'exploitant, les entreprises sous-traitantes, un contrôle externe.
La limite du système est atteinte par la somme des moyens du retour d'expérience car il ne faut pas seulement enregistrer des événements élémentaires mais bâtir des scénarios complexes rendant compte de la réalité du déroulement des phénomènes.
Approche comportementale
Elle est basée sur l'apprentissage puis l'observation des comportements, enfin leur redressement par rapport aux gestes sûrs d'un métier en amélioration permanente. Certains parlent de « culture » de sécurité. Les transports aériens et ferroviaires la pratiquent traditionnellement.
L'amélioration de la sécurité entre en conflit avec la contrainte de la recherche de la performance : le pilote n'a pas le temps d'épuiser une check-list de plus en plus longue, le conducteur d'un train qui connaît sa ligne a tendance à rechercher des accommodements avec le régulateur, etc.
Le[...]
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Écrit par
- Michel QUATRE : ingénieur diplômé de l'École polytechnique et de l'École nationale des ponts et chaussées
Classification
Médias
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